Modelo de queso suizo de Reason

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• Modelo del queso suizo de Reason

• Este modelo explica que: -  Los accidentes ocurren por múltiples factores, rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas. -Se pueden crear defensas para evitarlos.  ​​​- Si se alinean múltiples errores aumenta la posibilidad de que ocurra un evento adversos. -La revisión del sistema permitirá identificar cómo los fallos atraviesan las barreras.

• En resumen:  - Los accidentes ocurren por múltiples factores; rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas. - Existen defensas para evitar los accidentes, pero múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.

• Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado.

• Se deben evitar las interrupciones en el trabajo, mejorar la comunicación, verbal y escrita (símbolos, abreviaturas), mejorar el confort en el trabajo (luz, ruido, orden), conocer los equipos y las actuaciones en los centros en caso de urgencia, estandarizar los servicios y dispositivos de los centros (desfibriladores, ventiladores) y el aprendizaje continuado, entre otros.

• La Seguridad del Paciente en Siete Pasos

• Paso 1. Construir una cultura de seguridad. Es necesario concientizar que las cosas pueden ir mal. Si esto es así, podremos reconocer los errores y aprender de ellos para mejorar. Paso 2. Liderazgo del equipo de personas. El líder del equipo debe fomentar una cultura abierta para involucrar a los profesionales. De esta forma, con el conocimiento de los errores será más fácil implantar soluciones que disminuyan el riesgo mediante prácticas más seguras. Paso 3. Integrar las tareas de gestión de riesgos. Identificar, analizar y evaluar los riesgos ayuda a la organización a entender cómo y porqué ocurren los fallos. Éste es un paso para buscar cómo controlarlos y disminuir su ocurrencia.

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• Paso 4. Promover la información. Conseguir un ambiente de confianza en la organización y en los servicios para que se informe y consecuentemente se pueda aprender. Paso 5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público. Los pacientes son “expertos” en su estado y pueden ayudar a identificar riesgos y soluciones en los problemas de seguridad. Hay que involucrarlos en su propio cuidado y su tratamiento. Paso 6. Aprender y compartir lecciones de seguridad. La experiencia de otros profesionales e instituciones puede ayudar en el trabajo de seguridad. Paso 7. Implementar soluciones para prevenir daños. Adaptar las lecciones y cambios para incorporarlos a nuestro sistema de trabajo.

• Prácticas seguras

• Se considera como práctica segura a aquella que se realiza con la certeza de que está basada en la mejor evidencia científica existente hasta el momento y que se sabe que va a reducir o eliminar los efectos adversos derivados de la propia práctica.

• La OMS y la Joint Commission International han propuesto Nueve Soluciones para la Seguridad del Paciente

• 4. Realización del procedimiento correcto en el sitio correcto del cuerpo. 5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos. 6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.

• 1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos. 2. Identificación de pacientes. 3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.

• 7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos. 8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección. 9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas con la atención de salud.

• Referencia Bibliográfica: OPS. (2011). Enfermería y seguridad de los pacientes . Washington, D.C.: Organización Panamericana de la salud.

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