NEUMONÍAS

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• NEUMONÍAS

• Se define como

• Infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente que ha adquirido

• Neumonia adquirida en la comunidad NAC

• Neumonia adquirida en el hospital NAH

• EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia en adultos en aproximadamente 16-23 casos por 1000 personas/año;  aumenta con la edad 

• variación estacional, con más casos durante los meses de invierno.

• CATEGORÍAS

• Neumonía asociada a la atención en salud NAAH

• Adquirida en instalaciones de atención médica como hogares de ancianos, centros de hemodiálisis y clínicas ambulatorias o una hospitalización en los últimos tres meses. 

• Se prevé que los pacientes previamente designados como NAAH se incluirán en la próxima actualización de las pautas de NAH de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) / American Thoracic Society (ATS) 

• La razón fundamental para la separación  de NAAH (y su asociación con NAH) fue que se pensaba que los pacientes con NAAH tenían > riesgo de contraer patógenos Multirresistenetes.

•   PATOGÉNESIS  

• La microaspiración es el mecanismo más común a través del cual los componentes de la microbiota y los patógenos llegan al pulmón. 

• LOCAL  si el macrófago alveolar no logra contener la multiplicación local del patógeno, el macrófago producirá una serie de citocinas para traer nuevos fagocitos al espacio alveolar. 

• Respuesta inflamatoria

• SISTÉMICA   Producción de citocinas y quimiocinas por las Cél. activadas en el espacio alveolar se derramará en la circulación sistémica y producirá una respuesta inflamatoria sistémica. 

• Ayudará a la respuesta local principalmente activando la producción de glóbulos blancos por la médula ósea, aumentando el gasto cardíaco y elevando la Temp. corporal.

• RESPUESTA DESREGULADA En algunos pacientes, la respuesta inflamatoria sistémica inicial puede desregularse. Esta se asociará con lesión tisular y disfunción orgánica. La progresión de una respuesta inflamatoria sistémica fisiológica a una desregulada indica que la neumonía ahora se complica con la sepsis NAC y sepsis tienen riesgo de progresión a insuficiencia orgánica.

• Edad avanzada (aumento > 65 años) -Enfermedades pulmonares crónicas -Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) -Fibrosis quística -Bronquiectasias -Insuficiencia cardiaca -Obstrucción bronquial por estenosis, tumor o cuerpo extraño -Cáncer de pulmón -Episodio previo de neumonía (presumiblemente debido a cicatrices) -Condiciones inmunodeficientes, como: -Diabetes mellitus -Infección por VIH (especialmente  neumocócica)  -Trasplante de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas -Uso de inmunosupresores

• Común y potencialmente grave   Se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, en px mayores y con comorbilidades

• FACTORES DE RIESGO

• La etiología  varía según la región; Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más identificada de NAC en todo el mundo.

• MICROBIOLOGÍA

• Cada vez se reconoce más que los virus respiratorios son causas frecuentes de NAC, ya sea como patógeno único o como organismo coinfectante.

• Más de 100 microbios (bacterias, virus, hongos y parásitos)

• Los patógenos detectados > frecuencia son S. pneumoniae , virus respiratorios (p. Ej., Influenza, parainfluenza, RSV, rinovirus) y, con menor frecuencia, H. influenzae , M. pneumoniae , y Legionella spp

• Patógenos como Mycobacterium tuberculosis , C. psittaci (psittacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Francisella tularensis (tularemia) y hongos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis)

•  Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la enfermedad causada por el SARS-CoV-2

• DETERMINANDO EL LUGAR DE ATENCIÓN

• TRATAMIENTO

•  Paciente ambulatorio

• Requiere ingreso en una unidad médica

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• En PX  que requieren hospitalización pero no ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), los patógenos aislados con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae , virus respiratorios (p. Ej., Influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, rinovirus) y, con menor frecuencia, Mycoplasma pneumoniae , Haemophilus influenzae y Legionella spp 

• PX que requieren ingreso en una UCI. S. pneumoniae es el más común, pero Legionella , bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus e influenza también.  El S. aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA) típicamente produce una neumonía necrotizante con alta morbilidad y mortalidad.

• La tinción de Gram de secreciones respiratorias puede ser útil para orientar la elección del tratamiento inicial si se realiza en una muestra de esputo de buena calidad y es interpretada por examinadores expertos utilizando criterios adecuados

• Terapia IV al recetar fluoroquinolonas, macrólidos y doxiciclina  al inicio de la terapia en pacientes hospitalizados seleccionados sin evidencia o riesgo de neumonía grave

• SIN SOSPECHA DE MRSA O PSEUDOMONAS  

• Terapia combinada con ceftriaxona (1 a 2 g IV al día), cefotaxima (1 a 2 g IV cada 8 horas), ceftarolina (600 mg IV cada 12 horas), ertapenem (1 g IV al día) o ampicilina-sulbactam (3 g) IV cada 6 horas) más un macrólido ( azitromicina [500 mg IV o por vía oral al día] o claritromicina [500 mg dos veces al día] o claritromicina XL [dos comprimidos de 500 mg una vez al día]). La doxiciclina (100 mg por vía oral o IV dos veces al día) se puede utilizar como alternativa a un macrólido

• La columna vertebral de la terapia es el betalactámico, que se dirige principalmente a S. pneumoniae .  Entre los betalactámicos, se prefieren dosis altas de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico porque permanecen activos contra la mayoría de las cepas de S. pneumoniae  

• amoxicilina-clavulánico en lugar de amoxicilina en pacientes mayores, fumadores y personas con comorbilidades debido a su amplio espectro.

• Generalmente se agrega un macrólido o una doxiciclina al betalactámico para atacar patógenos atípicos.

• Bibliografía Bond, S. (28 de Diciembre de 2020). Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos . Obtenido de UpToDate: http://www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?search=neumonia&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=4 File, T. M. (28 de Diciembre de 2020). Tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en adultos en el ámbito ambulatorio. Obtenido de UpToDate: http://www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting?search=neumonia%20tratamiento&topicRef=7027&source=see_link Ramirez, J. A. (Enero de 2021). Tratamiento de la neumonía extrahospitalaria en adultos que requieren hospitalización. Obtenido de UpToDate: http://www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization?search=neumonia%20tratamiento&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3  

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