MICOSIS PROFUNDAS

ESPOROTRICOSIS
1. CLASIFICACIÓN
  1. Cutánea
    1. Lingangítica y Fija
    2. Variedades superficiales micetomatoide, verrugosa y de involución espontánea
  2. Diseminada
  3. Extracutánea
    1. Ósea, articular, otros órganos
  4. CUADRO CLÍNICO
    1. Las formas más frecuentes en la práctica diaria son la fija, linfangítica y sistemica
      1. FORMA LINFANGÍTICA
        Se caracteriza por un chancro inicial, constituido por una lesion nodular o gomosa ulcerada, seguido en dos semanas por una cadena de gomas eritematovioláceos, no dolorosos, que siguen los vasos infátcios regionales y pueden ulcerarse
        Localizacion mas frecuente: Extremidades superiores 53%, extremidades inferiores 18% y cara 21%
        El chancro se presenta por lo común en las manos o los dedos. En niños afecta principalmente la cara
      2. FIJA
        Se caracteriza por una sola placa semilunar infiltrada, verrugosa o vegetante, que se puede ulcerar y cubrir de costras melicéricas.
        Siempre esta rodeada de un halo eritematovioláceo
      3. SUPERFICIAL O DERMOEPIDÉRMICA
        Se manifiesta por placas de color violáceo sobre todo en cara y sigue los linfáticos superficiales
    2. Los chancros múltiples generan la forma micetomatoide, más frecuente en el pie
      1. Se observan formas crónicas que se diseminan por contigüidad y se transforman en lesiones verrugosas que confluyen y forman grandes placas.
        Algunas cicatrizan y originan fibrosis intensa que puede ocasionar
        Elefantiasis por linfostasis.
    3. DISEMINADA
      1. Cutánea diseminada
        Solo afecta los tegumentos y muestra respuesta adecuada al tratamiento
      2. Sistémica
        Pérdida de peso, fiebre, lesiones cutáneas diseminadas constituidas por gomas que pueden ulcerarse, placas verrugosas o escamocostrosas
    4. EXTRACÚTANEA
      1. De manera aislada o acompañar a la forma sistémica; afecta sobre todo los huesos y articulaciones
        Es la artropatía micótica de mayor importancia: afecta principalmente la rodilla.
    5. DATOS DE LABORATIO
      1. El cultivo en los medios habituales confirma el diagnóstico, por la presencia de las colonias membranosas de color crema o negro típicas de S. schenckii
        La intradermorreacción esporotricina es el método más rápido para diagnosticar esporotricosis en 48 hrs
      2. TRATAMIENTO
        Adultos: Yoduro de potasio por V.O 3-6 g/día en tres tomas divididas. Niños: se administra 50 a 33% de la dosis
        Se administra durante 3-4 meses o durante un mes más después de la curación clínica y micológica
        TOXICIDAD POR POTASIO
        Arritmia, adormecimiento de manos o debilidad general
        En formas extracutáneas o sistémicas
        Anfotericina B 0.25-1 mg/kg/Día
        Trimetoprim-sulfametoxazol 80/200 mg 2 veces al día
        Ketoconazol 200-400 mg/día
        Itraconazol 200-300 mg/día
        Fluconazol 100-400 mg/día
2. Micosis subcutánea granulomatosa de evolución subaguda o crónica, que afecta de manera particular la cara y las extremidades; se caracteriza por nódulos o gomas que siguen en general la trayectoria de los vasos linfáticos; es menos frecuente una lesión fija y rara vez es sistémica.
  1. Cuando hay lesión extracutáneas puede afectar pulmones, huesos, articulaciones u otros órganos; el agente causal es SPOROTHIX SPP.
    1. En pacientes con SIDA o alguna otra inmunodeficiencia se comporta como una micosis oportunista
CROMOBLASTOMICOSIS
1. Es una micosis subcutánea que afecta piel y tejido celular subcutáneo.
  1. Afecta principalmente en las extremidades inferiores y se caracteriza por lesiones verrugosas, nodulares o atróficas de evolución crónica
2. Es causada por hongos negros
  1. Género Fonsecaea, Phialophora y Cladophialophora
3. CUADRO CLÍNICO
  1. Es más frecuente su localización distal, con franco predominio en el pie
  2. Esta constituida por nódulos eritematosos o del color de la piel, agrupados en placas verrugosas o vegetantes cubiertas de escamas abundantes, ulceraciones o costras melicéricas
    1. Es de tamaño variable, desde mm hasta cm o puede afectar todo un segmento
      1. La piel se torna acrómica, con aspecto de papel de arroz
  3. Las lesiones pueden ser muy superficiales, de aspecto psoriasiforme, en coliflor, de aspecto tumoral o cicatrizales; por contigüidad afectan uñas
    1. Las lesiones iniciales son placas eritematoescamosas, luego escamocostrosas y al final verrugosas o atróficas
      1. La complicación mas frecuente es la infección bacteriana
  4. DATOS DE LABORATORIO
    1. En el examen directo con Hidróxido de potasio se encuentran las células fumagoides.
    2. Cultivo
      1. Fiálides
        Phialophora
        Corta
        Fonsecaea
        Acrotheca
        Rhinocladiella
    3. TRATAMIENTO
      1. En etapas iniciales, lo mejor es la extirpación quirúrgica.
        En casos avanzados no hay terapéutica eficaz
      2. Aplicación local de dimetilsulfóxido y calor.
        Vitamina D, 600,000 UI/día por V.O o I.M cada 8 días. Sola o combinada con 2-3 g de yoduro de potasio al día o la 5-fluorocitosina 100-150 mg/kg/día
      3. Ketoconazol es útil sobre todo contra P. verrucosa
        Itraconazol 200-400 mg/día x 6-24 mesescontra infecciones por F. pedrosi. y C. carrionii
        Fluconazol 100-400 mg/día por 6-24 meses
        Terbinafilina 500 mg-1 g/día contra F. pedrosoi
MICETOMA
1. Síndrome anatomoclínico, de tipo inflamatorio, crónico, y que afecta piel, hipodermis, a menudo huesos y a veces visceras
2. CUADRO CLÍNICO
  1. Suele afectar una región, el sitio mas frecuente son las extremidades inferiores.
    1. Se caracteriza por incremento de volumen, deformacióm de la región y abundantes orificios fístulosos, sitios de salida de un exudado filante o seropurulento donde de encuentran los llamados granos
  2. Es de evolución lenta, sin regresión espontánea. Se extiende tanto en la superficie como en los planos profundos, cuya afección depende del agente causal.
    1. Los micetomas mesodorsales, luego de afectar las vértebras, llegan a la médula espinal y causan paraplejía
    2. Los laterodorsales invaden la pleura y el pulmón, y aveces salen por la pared anterior del tórax
  3. Los casos actinomicéticos suelen coexistir con infección bacteriana, lo que da como resultado dolor y síntomas generales como pérdida de peso, anemia, febrícula y quizá amiloidosis visceral
    1. Pueden considerarse atípicos por su localización, número, tamaño y otros aspectos.
    2. Según la especie causal
      1. Eumicetomas
        Son circunscritos, las lesiones crecen de forma lenta, tienen márgenes bien delimitados y permanecen encapsulados
      2. Actinomicetomas
        Son muy inflamatorios, con abundantes fístulas y muy osteófilos.
        Son causados por N. brasiliensis y A. pelletieri
      3. Los que se originan por A. madurae y S. somaliensis
        Causan menos inflamación y pocas fístulas, son de menor tamaño y más duros
  4. LABORATORIOS
    1. Examen en fresco para diagnósticar Nocardia spp, A. paññetieri, A. madurae, S. somaliensis
    2. Citodiagnóstico con tinción de ácido peryódico de Schiff
    3. Cultivo en gelosa glucosada de Sabouraud a temperatura ambiente
3. TRATAMIENTO
  1. Eumicetomas
    1. Quirúrgico.
    2. Ketoconazol 200-400 mg/día x 12-18 meses o Griseofulvina 500 mg-1 g/día durante meses
      1. Griseofulvina 1.5g/día + penicilina procaínica 600 000- 800 000 U
  2. Actinomicetomas
    1. Nocordia: Trimetoprim-Sulfametaxazol 80/400 a 160/800 mg/día durante varios meses o hasta 1-2 años
      1. Combinado con Diaminodifenilsulfona o Dapsona 100-200 mg/día
  3. En pacientes que presenten afectación ósea o visceral se puede usar Amikacina 15 mg/kg (adultos 1 ampolleta de 500 mg I.M cada 12 hrs) x 3 semanas

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