INVERSIÓN UTERINA

DEFINICIÓN
1. Es una complicación del parto que provoca hemorragia grave (>500ml)
2. Es la invaginación parcial o total del fondo del útero a través del cérvix
EPIDEMIOLOGÍA
1. FRECUENCIA: 1 cada 20,000 a 1:50,000 nacimientos
FACTORES DE RIESGO
1. Acretismo placentario
2. Atonía uterina
3. Debilidad congénita de la pared uterina y de los ligamentos congénita o secundaria a embarazos y/o cirugía previa
4. Inserción placentaria en el fondo uterino
5. Extracción manual de la placenta
6. Debilidad de la pared uterina
7. Cordón umbilical corto
8. Tumoraciones uterinas
9. Baja paridad/primiparidad
10. Inversión uterina previa
11. Inserción baja de placenta
12. Uso anteparto de oxitocina
13. Sobredistención uterina (productos macrosómicos/polihidramnios)
ETIOPATOGENIA
1. CAUSAS OBSTÉTRICAS
  1. Tracción del cordón antes del desprendimiento placentario
  2. Asociada a la presión del útero
  3. Maniobra de Credé excesivamente enérgica
  4. Maniobra de expresión con útero flácido
  5. Aumento brusco de la presión abdominal
  6. Cordón corto que tira del útero durante la expulsión fetal
  7. Tracción ejercida en el alumbramiento manual sobre la placenta incompletamente desprendida
2. CAUSAS NO OBSTÉTRICAS
  1. Parto de mioma pediculado
  2. Amputación de cuello uterino (inversión senil)
  3. Provocadas - Tracción de un mioma pediculado inserto en el fondo uterino
  4. Idiopáticas en un 8% (fragilidad de los elementos de sostén)
3. Deben haber 2 condiciones: Dilatación cervical y relajación uterina
CUADRO CLÍNICO
1. AGUDA
  1. De origen obstétrico, espontánea o provocada
    1. Dolor, shock y hemorragia abundante
      1. La muerte puede sobrevenir en el momento de instauración del shock
2. CRÓNICA
  1. Dolor, sensación de peso en hipocondrio, leucorrea sanguinolenta, hemorragia discreta,
3. EXPLORACIÓN FÍSICA
  1. INVERSIONES DE 2°, 3° Y 4° GRADO
    1. Percepción de tumoración herniada a través del anillo de inversión
  2. INVERSIONES DE 1° GRADO
    1. Se palpa la cara interna del fondo uterino descendido, a través del orificio cervical dilatado
  3. ORIGEN GINECOLÓGICO: Tumor pediculado cuando esta es la causa
DIAGNÓSTICO
1. ANATOMÍA PATOLÓGICA
  1. AGUDA
    1. Superficie de color rojo, irregular y fácilmente sangrante al contacto
    2. De origen obstétrico, puede haberse desprendido o no la placenta
  2. PLACENTA DESPRENDIDA
    1. Se observa el lugar de inserción placentaria, sangra con intensidad variable
  3. CRÓNICA
    1. Superficie mucosa aparece con datos de infección, zonas ulceradas, alternan con otras zonas de aspecto polipoide
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  1. Retención urinaria
  2. Prolapso
  3. Pólipo ulcerado
  4. Carcinoma
3. Durante la extirpación por torsión de un mioma pediculado
4. La no percepción del útero por palpación abdominal, la presencia de una tumoración en la vagina, que hace hernia a través del anillo de inversión
5. EN LA FORMA CRÓNICA: No siempre es posible descubrir en la anamnesis el antecedente del accidente
  1. Sospecha: Leucorrea sanguinolenta, menorragias y/o metrorragias, sensación de vagina ocupada
    1. Dx de certeza: Exploración abdóminovaginal
      1. Realizar sondaje vesical
        Laparoscopía
PRONÓSTICO
1. Tiene estrecha relación con la etiología, la forma clínica, el grado de inversión y el tiempo transcurrido desde la producción del accidente hasta el diagnóstico
  1. La forma aguda de origen obstétrico, reviste mayor gravedad
    1. La mortalidad aumenta conforme transcurren las 48 h
  2. La mortalidad global oscila entre 12.3% y 17.9%
PROFILAXIS
1. Evitar factores desencadenantes
2. Proscribirse tracciones y maniobras incorrectas
CLASIFICACIÓN
1. SEGÚN EL TIEMPO DE PERSISTENCIA
  1. AGUDA
    1. Las primeras 24 h puerperales
  2. SUBAGUDA
    1. De 24 h hasta el primer mes
  3. CRÓNICA
    1. Por más de 4 semanas
2. SEGÚN LA EXTENSIÓN
  1. GRADO I
    1. Si el fondo uterino se extiende hasta el cuello uterino
  2. GRADO II
    1. Si la protrusión del fondo uterino llega por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el introito
  3. GRADO III
    1. Si la protrusión es completa, hasta el introito vaginal
  4. GRADO IV
    1. Si la vagina se invierte y el útero protruye por debajo del introito
3. SEGÚN LA RELACIÓN CON EL PARTO
  1. PUERPERAL
    1. Ocurre en el 3° periodo del TDP
  2. NO PUERPERAL
    1. Generalmente crónica
TRATAMIENTO
1. Tx para el shock (aguda)
  1. Anestesiar a la paciente
    1. Interrupción de los estímulos reflejos procedentes de las zonas afectadas
  2. Restaurar al mismo tiempo la volemia
2. Tx para la inversión uterina
  1. ORIGEN OBSTÉTRICO: Paciente anestesiada, colocada en trendelemburg
    1. Extracción de la placenta si está inserta
  2. Maniobra de Johnson
    1. Una vez lograda la reinversión, sostener el fondo uterino en su sitio efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5-10 min
      1. Administrar al mismo tiempo 40 UI de oxitocina en 1000 cc de sol. Hartmann o fisiológica a goteo rápido
  3. Método de O'Sulivan
  4. Laparotomía con técnica de Huntington/Operación de Hautlan
    1. Histerectomía

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