Zusammenfassung der Ressource
MONITORíA CARDIOVASCULAR
- VALORACIÓN
- focos
- foco aórtico
- foco pulmonar
- localizado exactamente al lado del borde
izquierdo del esternón, en el segundo
espacio intercostal izquierdo
- representa la válvula pulmonar
- foco tricuspídeo
- localizado en un área de aproximadamente 3 a
4 cm, a la izquierda del esternón en su parte
inferior, a la altura de la quinta articulación
condro costal izquierda
- representa la válvula tricuspídea
- foco mitra
- situado en el 5to. espacio intercostal
izquierdo, en la línea medio
clavicular,
- representa una válvula y
una cámara cardiaca.
- foco aórtico
- localizado en el segundo espacio intercostal derecho,
exactamente al lado del borde derecho del esternón
- ADICIONALES
- esterno clavicular
- descansa sobre el esternón y su unión con ambas
costillas, así como parte de los primeros espacios
intercostales izquierdo y derecho.
- Estas estructuras pueden servir
de líneas de demarcación para
evaluar el arco aórtico y la
arteria pulmonar
- área ventricular derecha
- sobre el ventrículo derecho que enfrenta
el tórax anterior
- se extiende desde el 3er. espacio
intercostal hasta el extremo distal
del esternón
- El borde lateral derecho del área se encuentra sobre
la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre
su borde lateral izquierdo
- área epigástrica
- esta localizada debajo del proceso
xifoideo o en el séptimo cartílago
costal con línea medio esternal.
- ANATOMIA
- SITUADO
- En el tórax por detrás del esternón
y delante del esófago, la aorta y la
columna vertebral. A ambos lados
de él están los pulmones
- descansa sobre el diafragma, músculo que
separa las cavidades torácica y abdominal.
- Se encuentra dentro de una bolsa denominada
- pericardio
- La parte interna del corazón está
constituida por cuatro cavidades
- Aurículas
- A la aurícula derecha llega la sangre
venosa (no oxigenada) de todo el cuerpo a
través de las venas cavas, que desembocan
en ella.
- La aurícula se
comunica con el
ventrículo derecho
a través de una
válvula, la
tricúspide
- Esta válvula permite el paso
de sangre de la aurícula al
ventrículo, pero no en
sentido contrario
- Cuando el corazón se contrae
(sístole), la sangre sale del
corazón a través de la válvula
pulmonar, pasa a la arteria
pulmonar y ésta la lleva a los
pulmones para que se oxigene.
- la aurícula izquierda, en la que desembocan
cuatro venas pulmonares, responsables de llevar
la sangre oxigenada desde los pulmones hasta el
corazón
- se comunica con el ventrículo a través de una
válvula, la mitral, que permite el paso de la
sangre desde la primera hasta el segundo, pero
no en sentido contrario
- Cuando se produce la sístole, la sangre pasa del
ventrículo a la arteria aorta a través de la válvula
aórtica y es distribuida por todo el organismo
- Ventrículos
- El ventrículo derecho tiene forma
triangular y su superficie muestra
músculos, denominados papilares, que
sobresalen de ella y sirven de anclaje
para la válvula tricúspide.
- El ventrículo izquierdo es más largo y estrecho
que el derecho, de tal forma que la punta del
corazón está formada por ese ventrículo.
- Se observan dos grupos musculares papilares bien
definidos: anterior y posterior, que sirven de
anclaje a la válvula mitral.
- Sistema de conducción
- El corazón consta de un sistema productor de
impulsos eléctricos, que hace que las células se
contraigan y se produzca el ritmo cardíaco
- Se compone de los nodos sinusal y auriculoventricular y del haz de
His, que se divide en dos ramas
- Derecha
- Están constituidos por pequeños
acúmulos de células especializadas
capaces de iniciar impulsos eléctricos.
- Izquierda
- El nodo sinusal, de unos 3 mm de diámetro, se encuentra en
la aurícula derecha en la desembocadura de la vena cava
superior
- Es el marcapasos dominante, el
generador de los impulsos eléctricos
que se extienden por las aurículas hasta
el nodo auriculoventricular. La
generación de impulsos da lugar a la
contracción de las aurículas.
- Monitorización hemodinámica
- Consiste en conocer de forma objetiva los
factores que rigen la función cardiovascular.
- CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)
- catéter de poliuretano de 110 cm de largo y un diámetro externo de 7 o 7.5
French, con dos conductos internos:
- uno de ellos discurre por toda la
longitud del catéter hasta la punta
del mismo (luz distal)
- el otro se abre a 30 cm del extremo del
catéter (luz proximal)
- en la punta del catéter existe un balón de
látex de 1.5 cc de capacidad, y que es el que,
una vez hinchado, permite avanzar al catéter
impulsado por el flujo sanguíneo, impidiendo
que colisione con las estructuras
intravasculares
- un termistor (transductor que registra cambios de temperatura)
situado en la superficie externa del catéter a 4 cm de su extremo,
y que permite el cálculo del gasto cardíaco por termodilución
- Adicionalmente puede existir:
- uno o dos conductos extras que se abren a 19 y
27 cm de la punta del catéter, utilizables para
infusión de líquidos o para la introducción de un
electrocatéteres temporales para estimulación
de VD y AD, respectivamente
- sistema de fibra óptica para monitorizar de forma continua
la saturación venosa mixta
- termistor de repuesta rápida para medir la
fracción de eyección del ventrículo derecho
- resistencia eléctrica que genera pulsos calóricos
de baja intensidad que permite calcular el gasto
cardíaco continuo por termodilución
- material suplementario
- catéter introductor
- de mayor diámetro (8.5 o 9
French)
- Se le acopla una funda protectora para
facilitar la entrada, retirada o eventual
recolocación del CAP
- Limita asímismo el riesgo de infección. Se recomienda no
mantener el introductor en ausencia del CAP, por riesgo de
embolia gaseosa y de perforación vascular.
- material para medición de presiones
- material para medición de presiones:
- Deben verificarse siempre antes del inicio
de cada medida, y siempre que existan
dudas respecto al trazado o los datos
numéricos registrados.
- Deben calibrarse los transductores y comprobar la ausencia de
burbujas de aire que puedan amortiguar la transmisión de las
presiones. Así mismo, deben limitarse al máximo las
conexiones y la longitud de los catéteres alargadera
- monitores
- el registro de presiones y de la
curva de termodilución.
- Hoy en día incluyen el
software necesario para
el cálculo directo de los
parámetros
hemodinámicos
derivados.
- Precarga
- medición o estimación del volumen ventricular
telediastólico (final de la diástole) y depende del
estiramiento del músculo cardiaco previo a la
contracción
- Postcarga
- presión de la pared miocárdica necesaria para vencer la
resistencia o carga de presión que se opone a la eyección de
sangre desde el ventrículo durante la sístole.
- Frecuancia cardiaca
- Número de latidos cardiacos en un minuto
- Gasto cardiaco
- Cantidad de sangre bombeada en un minuto
- Indice cardiaco
- Relación del volumen eyectado en
un minuto y la superficie corporal
- Indice sistólico
- Volumen eyectado
relacionado cada
minuto
- INSERCION DEL CATETER
- El ECG del paciente debe estar monitorizado de forma
continua, a fin de detectar cualquier alteración del
ritmo y/o la conducción
- La inserción debe realizarse
tomando medidas de estricta
asepsia
- vías de acceso pueden ser: yugular
(mejor derecha), subclavia (mejor
izquierda) o braquial. Primero se coloca
el catéter introductor y posteriormente
se introduce a su través el CAP.
- Antes de la introducción del catéter deben conectarse las
luces proximal y distal a sus respectivas alargaderas, y purgar
las luces con el suero elegido. Se deja monitorizada en
pantalla la presión registrada a través de la luz distal, y será su
morfología la que nos irá guiando a través de las sucesivas
cavidades vasculares y cardíacas .
- Inicialmente se introduce el catéter unos 15-20 cm,
lo suficiente como para que atraviese la longitud
del introductor y alcance la luz vascular. En ese
momento debe hincharse el balón con 1.5 ml de
aire, y a partir de entonces deberá siempre
avanzarse con el balón hinchado.
- La primera en aparecer será la de la
presión venosa central: vena cava
superior o aurícula derecha (oscila
entre 1 y 6 mmHg)
- se continua con la de ventrículo derecho tras
atravesar la válvula tricúspide
- En este momento pueden aparecer
arritmias o trastornos de la conducción,
normalmente transitorios, pero que
obligan a disponer siempre de medicación
antiarrítmica y que contraindican el CAP
en pacientes con bloqueos avanzados si no
se dispone de un electrocatéter.
- La curva de presión es pulsátil: la caída
diastólica es igual a la presión de aurícula
derecha (de 1 a 6 mmHg) y el pico sistólico
normal es de 15 a 30 mmHg.
- A los 40 cm aproximadamente el
catéter atraviesa la válvula
pulmonar y se introduce en la arteria
pulmonar
- la presión diastólica aumenta
bruscamente (hasta 6-12 mmHg), y el
pico sistólico no varía. La presión
distólica pulmonar presenta además
una incisura dícrota.
- Finalmente, si seguimos avanzando, se
alcanzará la presión de enclavamiento
capilar pulmonar (PECP) o presión
capilar pulmonar (PCP)
- La onda es de morfología similar la de la PVC, con valores similares
a los de la presión diastólica pulmonar (6-12 mmHg)
- Cuando aparece en el registro el trazado de la
presión de enclavamiento debe detenerse la
progresión del catéter y deshinchar el balón, tras
lo cual debe reaparecer la morfología de la curva
de presión de arteria pulmonar. Si no es así,
debe retirarse el catéter (siempre con el balón
deshinchado) hasta que reaparezca.
- condiciones de validez de la presión
de enclavamiento pulmonar son
- acción de inflar y desinflar el balón debe
hacer aparecer las curvas de PCP y de
PAP, respectivamente
- morfología de la curva de PCP debe ser la
de una curva de presión auricular, con sus
dos ondas características “a” y “v”
- la sangre extraída de la luz distal
del catéter con el balón hinchado
debe cumplir
- pO2 de enclavamiento sea superior en
al menos 19 mmHg a la pO2 arterial
- pCO2 de enclavamiento sea
inferior en al menos 11 mmHg a
la pCO2 arterial
- pH de enclavamiento sea
superior en al menos 0.008 al pH
arterial
- valor medio de la PCP debe ser igual o
inferior a la PAP diastólica, salvo si existe
una onda “v” de regurgitación mitral, o si el
paciente presentaba una hipertensión
pulmonar
- INFORMACION HEMODINAMICA
OBTENIDA A TRAVES DEL CAP
- Morfología de las ondas de presión
- La onda de PVC se corresponde con el
corazón derecho y la de PCP con el
izquierdo.
- Ausencia de ondas “a”: ausencia de
contracción auricular (fibrilación
auricular)
- Ondas “a” cañón: la aurícula se contrae estando la
válvula A-V (mitral o tricúspide, según se vea en la
PVC o la PCP) cerrada o estenótica (ritmos
nodales, estenosis valvulares)
- Ondas “v” gigantes: la presión de la
contracción ventricular se
transmite a la aurícula
(insuficiencia mitral o tricuspídea)
- Ondas de presión igualadas: taponamiento
- Parámetros hemodinámicos
- Presión Venosa Central
- registrada a partir de la
vía proximal del CAP,
- situada a nivel de la vena cava
superior o de la aurícula derecha. En
ausencia de obstrucción entre AD y VD
es equivalente a la presión
telediastólica del VD.
- Presión capilar pulmonar
(PCP) o Presión de
enclavamiento pulmonar
(PEP)
- registrada a través de la luz
distal del catéter estando
inflado el globo, una vez
enclavado el catéter según
se ha comentado
anteriormente
- En estas condiciones desaparece
el flujo sanguíneo a ese nivel,
por lo que la presión registrada
reflejará la transmisión de la
presión a nivel de la aurícula
izquierda (PAI)
- PAI
- equivale normalmente a la presión
telediastólica ventricular izquierda
(PTDVI), la PCP podría utilizarse para
obtener una idea acerca de esta
última, que es a su vez un reflejo de la
precarga del VI. Sin embargo, todas
estas equivalencias (PCP = PAI = PTDVI
= precarga ventricular)
- Gasto cardíaco
- introducción de un
termistor (que registra
los cambios de
temperatura sanguínea)
en el extremo distal del
catéter es posible
calcular el gasto
cardíaco
- principio de
termodilución.
- se basa en la premisa de que, al añadir un indicador a
la sangre circulante, la tasa de flujo sanguíneo será
inversamente proporcional al cambio de concentración
de ese indicador a lo largo del tiempo
- Ese “indicador” puede ser un colorante (método de
dilución del colorante) o un líquido con una
temperatura diferente a la de la sangre (método de
termodilución).
- consideraciones técnicas
- Posición del paciente
- dado que el gasto cardíaco puede ser hasta un 30%
más alto en decúbito supino que en posición
semierguida, el cálculo del gasto cardíaco es
preferible realizarlo en decúbito o, si ello no es
posible, realizarlo siempre en la misma posición, a
fin de minimizar la variabilidad debida a la misma.
- Tipo de líquido inyectado
- los mejores resultados se obtienen
inyectando suero fisiológico o suero
glucosado al 5%, en razón a sus constantes
de calor específico.
- Vía de inyección
- si no se puede emplear la vía proximal,
puede utilizarse otra vía del mismo catéter,
o incluso la del catéter introductor.
- COMPLICACIONES DEL CAP:
- Relacionadas con la canulación de una vía central:
- Neumotórax
- Punción arterial. Hematoma
- Embolia gaseosa
- Lesiones nerviosas
- Fístula arteriovenosa
- Relacionadas con la inserción del catéter
- Arritmias
- Lesión de estructuras cardíacas al avanzar y
retirar el catéter, si se hace en contra de
resistencia
- Relacionadas con el mantenimiento del catéter
- Infarto pulmonar
- por migración distal del catéter, mantenimiento
de un balón hinchado durante un tiempo excesivo,
formación de un trombo alrededor del extremo del
catéter o tromboembolia del mismo. Debe
monitorizarse siempre la curva de la PAP, a fin de
detectar el enclavamiento del catéter
- Tromboembolismos
- es frecuente, y su incidencia está ligada a la duración del
cateterismo. Puede localizarse en el lugar de inserción o
sobre el mismo. Puede darse una embolia pulmonar, una
trombosis vascular o una trombosis valvular
- Infección del catéter
- existe una colonización bacteriana en el
10% de los catéteres, aunque los casos de
sepsis suponen un 2%. El riesgo de
infección aumenta significativamente si
el CAP permanece más de 72h.
- BIBLIOGRAFIA
- MONITORIZACION HEMODINAMICA AVANZADA EN EL PACIENTE CRITICO. Recuperado de:
http://criticos.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/monitorizacion-hemodinamica-avanzada-en-el-paciente-critico.pdf. El dia 28 de marzo del 2020
- Cuidados de enfermería
- PREVINIENDO LA INFECCIÓN
- Manipular con técnica aséptica
- Cambio de transductores de presión cada 96/h
- No utilizar soluciones glucosadas en los sistemas de presión
- No utilizar agujas en los puertos. Desinfectarlos previo de su uso
- OPTIMIZANDO MEDICIÓN GC POR DILUCIÓN
- Temperatura adecuada (termodilución transpulmonar menos de 4°c)
- A menor volumen de liquido más frio deberá estar
- Volumen de inyección exacto
- Velocidad de infusión adecuada del bolo (constante, rápida,suave)
- Inyectar el Swan Ganz al final de la espiración
- OPTIMIZANDO PRESIONES INVASIVAS
- Valoración rápida de la morfología de las curvas
- Test de la onda cuadrada.Morfología
caracterizada porque la onda forma
un a´ngulo recto en su caída y cierta
frecuencia oscilatoria
- OTROS
- Valorar permeabilidad de la vía aerea
- Valorar color de piel, llenado capilar, presencia de pulsos
- Controlar temperatura central y periferica
- Valoración del dolor
- Monitorización de diuresis
- Balance hidrico