Examen físico abdominal

Generalidades
1. Posición
  1. decubito dorsal
  2. La cabeza sobre la almohada
  3. Piernas extendidas
  4. Manos a los lados
2. Topografía
  1. Se divide en 9 regiones
    1. A los lados los hipocondrios, flancos y fosas ilíacas
    2. En el medio el epi-, meso- e hipo-gastrio
Inspección
1. Inspección estática
  1. Forma
    1. Lo normal: plano y luego abovedado
    2. Distendido
      1. Obesidad
      2. ascitis
        De rápido desarrollo o antigua
      3. Sup.: estomacal
      4. inf.: embarazo, fibromas uterinos, quistes ováricos
      5. Asimétrico: visceromegalias, tumores, dilatación aguda, hernias, eventraciones
    3. Excavado
      1. En px desnutridos
      2. Pared hipotónica
      3. Pliegues abundantes
    4. En tabla
      1. Plano por contractura muscular
      2. Sin movilidad respiratoria
      3. Dolor al palpar
        Indica ascitis
  2. Piel
    1. Existencia de:
      1. Circulación colateral
        Cicatrices
        Estrías (Sx de Cushing)
        manchas hemorrágicas
        Alrededor del ombligo
        Sx de Halsten Cullen
        En los flancos
        Sx de Grey Turner
  3. Ombligo
    1. Desplazado por:
      1. Tumores
        Hernias
        Metástasis a piel
2. Inspección Dinámica
  1. El px debe realizar una inspiración profunda y luego meter el abdomen
    1. Pueden evidenciarse
      1. Hernias
        Visceromegalias
        La incapacidad revela pleuritis o peritonitis
Auscultación
1. Se apoya la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal
2. Soplos
  1. Aneurisma de la aorta abdominal (epigastrio)
    1. Estenosis arterial renal
      1. Angina abdominal (mesentérica)
        Frotes (infarto hepático)
        Murmullo venoso umbilical (hipertensión portal)
3. Ruidos hidroaéreos
  1. Normalmente se escuchan de 5-30 ruidos hidroaereos por min
    1. Ruidos hidroaereos de lucha y dolor demuestran un ileon mecánico
    2. Ruidos hidroaereos muestran un ileon paralítico
Percusión
1. Golpe único, el dedo se deja apoyado
  1. Desde el apéndice xifoides hasta el epigastrio y luego hacia las fosas iliacas
    1. El timbre varía segun la región. Timpanismo: gas. Matidez: líquido.
      1. Espacio de Traube
        Causas de matidez:
        Esplenomegalia
        Derrame pleural izquierdo
        tumores
        agrandamiento gastrico
      2. Para diagnosticar ascitis
        maniobra de matidez desplazable y de la onda asciatica
      3. Palpación bimanual
        Maniobra de obrastzow y Galambos
2. Supeficial
  1. maniobra de la mano de Merlo
    1. Mano derecha sobre toda la sup. abdominal
      1. Para detectar abovedamientos
  2. Maniobra del esfuerzo
    1. Para localizar una tumoración
      1. Se deben contraer los músculos abdominales
  3. Tensión abdominal
    1. Mano derecha paralela a la linea medio y de abajo hacia arriba
      1. Normalmente tensión mayor en el hemiabdomen der y sup.
        Tensión aumentada por:
        Irritación peritoneal
        Inflamación (tensión + dolor)
  4. Puntos dolorosos
    1. Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor.
      1. Irritación peritoneal
  5. Hernias
    1. Protrusión de un elemento a través de un orificio
      1. Contiene peritoneo, tejido celular y o visceras
        Puede ser reductible o irreductible, atascada o estrangulada
        Estrangulada representa una emergencia quirúrgica
        Acompañada de dolor abdominal y obstrucción intestinal
  6. Eventración
    1. Salida de visceras abdominales por un orificio patológico
      1. Generados por una cicatriz
        No cubiertas por peritoneo
3. Profunda
  1. Tiene como objeto reconocer las visceras huecas y sólidas y la aórta abdominal
    1. Maniobras
      1. Minkowsky
        Para palpar tumores retroperitoneales y de riñon
      2. Yódice-Sanmartino:
        Tacto rectal+ palpación abdominal
        Localiza dolores generalizados
      3. deslizamiento de Glenard y Haus- mann:
        Puede ser bi o monomanual
        colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos.
        Se buscan la movilidad, la consistencia, el diámetro y la aparición de dolor
    2. Estómago
      1. No se palpa, se ausculta
        Ruidos aereos normales hasta 6 hrs después de comer
    3. Intestino delgado
      1. Se palpa solo en caso de hernias o eventraciones
    4. Colon
      1. Ciego
        Se palpa con la maniobra de deslizamiento en la fosa iliaca der
        elástico, móvil e indoloro, aveces distentido
        palpación se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow.
      2. colon ascendente y transverso
        Normalmente no se palpan
      3. colon descendente y sigmoide
        maniobras de deslizamiento en el lado izq
        El sigmoide se palpa con mayor facilidad
        paralelo a la arcada crural, del grosor de un dedo, algo móvil y con frecuencia ocupado.
  2. Aorta
    1. El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media.
      1. Se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso.
        En obesos palpación bimanual
        Aneurismas aórticos en ancianos
  3. Hígado
    1. Ocupa todo el hipocondrio derecho y parte del izq, y no sobrepasa 1 cm debajo del reborde costal
      1. palpación monomanual
        medico a la derecha, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular.
        Si no se encuentra el borde se le pide al px que inspire, o se puede palpar con la mano en cuchara
      2. palpación bimanual
        Maniobra de Chauffard
        se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición, en el ángulo costomuscular derecho, formado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares.
        la mano posterior efectúa una serie de pequeños impulsos hacia arriba
        Maniobra de Gilbert
        coloca las manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia fuera, formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la iz- quierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa ilíaca derecha en busca del borde hepático con movimientos de flexión metacarpofalángica.
        útil para palpar hígados blandos
        Maniobra del enganche de Mathieu
        Se palpa el hígado como se haría con el propio.
    2. Percusión
      1. Para establecer el límite sup. hepático
        En la línea medio clavicular de arriba abajo en el 5to espacio intercostal
        La matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en la perforación de una víscera hueca, denominado signo de Jobert
    3. Se deben interpretar los hallazgos de acuerdo al borde, sup. forma y consistencia
  4. Vesícula
    1. se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración
      1. Se usan las mismas maniobras que para el hígado
        se busca su movilidad y sensibilidad
    2. maniobra de murphy
      1. La maniobra de Murphy se utiliza para buscar dolor
        consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo del músculo recto anterior.
        La obstrucción del conducto no causa ictericia, pero si distensión y dolor
    3. ley de Courvoisier-Terrier
      1. todo paciente con ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor de la cabeza del páncreas o de la vía biliar, mientras no se demuestre lo contrario.
  5. Bazo
    1. En decubito dorsal
      1. Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha del paciente
        se palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas.
        Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con técnica mono- manual o bimanual.
      2. Decubito intermedio lateral
        Maniobra de Naegueli
        Maniobra de Merlo
    2. Percusión
      1. La posición de Schuster, es similar a la utilizada en la maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza.
        Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. La matidez esplé- nica normal se encuentra sobre la línea axilar media entre la novena y undécima costillas.
        Percusión con el método de Castell: con el paciente en decúbito dorsal, se percute en el último espacio intercostal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell.
        Si hay matidez indica esplenomegalia
  6. Riñon
    1. Palpable cuando fallan los medios de sostén y descienden al riñon

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