EL DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO

Es un método semiestructurado de evaluación y diagnóstico de personalidad.
1. El psicoanálisis surgió como una aproximación psicológica a la comprensión y explicación del comportamiento humano normal y patológico a través de la constante interrogación que Freud hace sobre lo psíquico, dando lugar a un método de investigación, una clínica y una teoría.
2. A lo largo del siglo de historia que ya ha cumplido, desde el psicoanálisis se han producido permanentes contribuciones que han venido enriqueciendo y transformando la escena clínica y en particular la diagnóstica, tanto a nivel teórico aportando modelos para comprender el origen y la dinámica de los trastornos, ubicándolos estructuralmente en una teoría descriptiva del sujeto y posibilitando el desarrollo de nosologías propias, como instrumentalmente al ofrecer las bases para el desarrollo de una amplia variedad de técnicas de evaluación que han contribuido a enriquecer la escena psicodiagnóstico.
3. El modelo psicoanalítico es especialmente rico para la generación de hipótesis que interesan al clínico que quiere contar con una visión del sujeto en la que el comportamiento funcional y disfuncional está integrado en una perspectiva estructural e integradora del ser humano total con el que interviene.
  1. Un resumen de este recorrido histórico puede ser esbozado en las siguientes etapas:
    1. b) expansión y difusión internacional, a la par que se inicia el surgimiento de teorías postfreudianas y disidencias.
    2. e) finalmente renovación de los planteamientos y métodos de diagnóstico, con especial énfasis en el desarrollo de sistemas nosológicos propios y nuevas técnicas construidas desde las teorías psicoanalíticas actualmente vigentes.
      1. Las posturas teóricas sustentadas dentro del psicoanálisis han sido y son muy variadas, y precisamente por ello se hace necesario clarificar cuales son los ejes conceptuales que sustentan el modelo, ubicando en ellos la problemática de la evaluación y diagnóstico.
        La adhesión acrítica al modelo trazado por Freud y las perspectivas de plena integración con otros modelos teóricos (Wachtel, 1977; Elderyi, 1985; Ollendick y Hersen, 1998) en función del contexto de intervención y las variables socioculturales del momento serían las dos posiciones más extremas entre un abanico de posibilidades.
        Factores externos como la convivencia e integración con otras disciplinas que operan con puntos de vista diferentes sobre lo humano, la salud y la enfermedad, unido a factores internos como la propia disciplina de trabajo, estudio, reflexión y autocrítica de la comunidad psicoanalítica, ha operado transformaciones en la teoría y clínica psicoanalítica dando lugar a que surjan formas nuevas de entender el trabajo clínico con las personas.
        Ambos aspectos son importantes porque la integración sin reflexión crítica confundiría y haría perder identidad, pero la conservación a ultranza de los postulados iniciales bajo una pretendida fidelidad, como dice Schutt (1991), transformaría en dogma de fe postulados discutibles. Por ello podemos afirmar que en la actualidad la teoría psicoanalítica ha permanecido fiel a sí misma en los principios básicos, pero ha incorporado aquellos «saberes» que otras ciencias con las que convive aportan a su propio saber.
        El modelo psicodinámico del diagnóstico que resulta de esta tradición, debe entenderse desde esta perspectiva de enriquecimiento y transformación en base al diálogo interdisciplinar. Se abordaran los siguientes apartados:
        1. presupuestos conceptuales del modelo psicodinámico: El psicoanálisis tiene un corpus teórico con entidad propia y una técnica muy específica (el tratamiento psicoanalítico convencional), mientras que bajo la etiqueta de modelo psicodinámico se da la convergencia de modelos teóricos explicativos de base psicoanalítica, en los que el psicoanálisis es el marco conceptual básico, pero no la única teoría conceptual explicativa de su quehacer clínico, ni sus técnicas se ajustan a las propias del tratamiento psicoanalítico convencional.
        La distinción que estamos trazando excluye entrar en la polémica entre lo que es propiamente psicoanalítico y lo que no, y acepta como idea de trabajo la diferencia entre el psicoanálisis como método de autodescubrimiento y abordaje al inconsciente que se efectúa en una relación singular y las amplias y muy variadas intervenciones clínicas y comunitarias que desarrollan los clínicos con formación psicoanalítica, y que rotularemos como psicodinámicas.
        Los presupuestos conceptuales teóricos y técnicos comunes se han mantenido a lo largo de sus más de 100 años de historia, y a pesar de las controversias, críticas y reformulaciones que fuera y dentro de la comunidad psicoanalítica han existido. Estos presupuestos conceptuales son los que sirven de base teórica y teórico-técnica al diagnóstico psicodinámico, y por ello, antes de pasar propiamente a explicar el concepto de diagnóstico, conviene que revisemos sus presupuestos conceptuales. Son los siguientes:
        B) El porqué del síntoma o la causa del malestar: El psicoanálisis es un modelo clínico basado en la psicopatología, en el trastorno y el malestar psíquico, es decir, fuertemente vinculado en su historia a un quehacer que busca las causas del “trastorno” como explicación científica de los hechos clínicos. Entre sus limitaciones, aceptadas en la actualidad como inherentes al propio modelo (Tizón, 1995) están el no ser un modelo que se plantea la prevención. Es más, considera que puede ser inútil su esfuerzo. Sin embargo, plantea desde su constructo teórico la promoción de la salud, concepto éste que difiere del anterior en aspectos significativos y que no vamos a abordar en esta ocasión.
        La infancia es concebida desde un parámetro diferente al de otros modelos teóricos. Ésta se entiende (Bleichmar, 1996) como el tiempo de estructuración del aparato psíquico, a través de la construcción del vínculo intersubjetivo mediante la relación con la madre-ambiente y el espacio potencial que ésta genera para el desarrollo (Winnicott, 1965).
        La infancia para el psicoanálisis no es un concepto cronológico, en el sentido de etapas de evolución en el desarrollo, aunque haya unos momentos de seriación temporal, sino de posiciones diferenciadoras que expresan momentos estructurales, modos de integrar el Sí mismo y situarse ante el Otro. Para Freud las posiciones tienen que ver con los momentos de satisfacción vinculados a zonas de desarrollo que estructuran el significado de la relación, si bien las fases de la libido es una de las cuestiones teóricas que en psicoanálisis requieren revisión a la luz de los conocimientos actuales sobre el desarrollo psicológico.
        El psicoanálisis no considera la infancia desde una perspectiva cronológica, pero esto no significa que para el psicoanálisis y el modelo psicodinámico la temporalidad y secuenciación del desarrollo no sea importante. A diferencia de los modelos esencialmente biologicistas, madurativos o sociológicos pone su eje en completar una comprensión del sujeto que pivota sobre lo psíquico-estructural, aunque toma las aportaciones que hacen esas otras perspectivas.
        Siguiendo a Catalá (1991) sabemos que en los primeros momentos de la vida el niño y su madre constituyen una unidad de percepción en la que inicialmente no hay diferencia. La repetida experiencia de «presencia - ausencia» permite adquirir la percepción de dos, la diferencia entre uno y otro, la progresiva identidad diferenciadora. Este sujeto que nace por el deseo del Otro es un sujeto inserto en lo «real», aunque está en el simbólico (lenguaje) de los padres. Eso supone que es «significado», etiquetado, por otro con su lenguaje. De ese modo el otro le proporciona la dimensión «imaginaria»: debe de tener hambre, llora porque tiene frío... Progresivamente entra en el «lenguaje», en la cultura, en lo que se ha denominado el nivel «simbólico».
        Ese primer momento de unidad indiferenciada se supone como una relación en la que la madre proporciona al niño todo lo que éste le pide. En el momento en que el niño necesita algo y la madre no acude, o se retrasa, es decir, cuando por cualquier razón no hay respuesta inmediata aparece un intervalo entre la demanda del niño y su satisfacción, aparece la ausencia, la falla materna (Winnicott, 1958, 1965), el otro no está, está separado. El niño puede darse cuenta de que eso que le viene le viene del otro: alimentación, cuidados, protección. «Así no es por la presencia que sepamos de la ausencia, sino porque hubo ausencia en algún momento, sabemos de la presencia» (Catalá, 1991 p. 17). Y porque no hay un objeto que nos complete totalmente es por lo que podemos desear, pero es también por lo que aparece la frustración. El deseo se dirigirá interminablemente, tal como comprobamos cada día en nuestra existencia, de un objeto a otro y a otro, y a otro... con el deseo de sentir la completud.
        El estadío del espejo configura la subjetividad humana. De este modo, para el psicoanálisis, la configuración de la imagen humana se realiza por la intervención del otro. Ese otro completo del espejo permite la identificación primera, elecita llegar a ser ese otro que ahora no es. Es el inicio de la agresividad entendida como la rivalidad consigo mismo. Para lograr ser ese ser completo que la mirada le devuelve y la palabra le confirma, debe dejar de ser ese ser fragmentado que es, se tiene que perder la dimensión en que ahora se experimenta.
        Constituirse en ese otro, a partir de otro, lleva siempre una pérdida, se paga un precio. Pero hay además dos factores que se vinculan a la estructura de este estadío: la envidia (Klein, 1975) y los celos. La envidia encuentra su basamento en la mirada, en la visión de algo que se desea y no se tiene. Ese ver al otro como ser completo llena de regocijo en un primer momento, pero la fascinación que produce deja «paralizado» al niño, lo inmoviliza. De la «función escópica proviene el deseo de ser o tener lo que el otro es o tiene.
        Mirada y fascinación van unidos a la envidia» (Catalá, 1991). La salida de la identificación imaginaria ocurre cuando la mirada del niño se vuelva a otro lugar, a otra cosa, cuando su deseo se dirija a desear algo más allá de su imagen. Es el paso a la «terceridad», si se puede llamar así. La madre mira a otra cosa porque desea algo más que su propio hijo, y el niño mira a otro lugar porque quiere saber cuál es el deseo de la madre, quién es ese otro que la madre desea. Así, los celos, rompen la relación especular, dual, y permiten salir de la identificación primaria. Es este uno de los factores que preludian el estadío del complejo de Edipo (Catalá, 1991).
        La función materna y paterna (no el padre y madre reales) intervienen en su devenir, el hijo como función de ambos es el tercer elemento, y la función del falo-poder (no el pene, ni el clítoris, ni ningún órgano) es el cuarto elemento que cuadrángulo la estructura, y que funciona como un eje organizador alrededor del cual se ordenan todos los intercambios.
        Es el elemento que organiza, estructura, marca diferencias por presencia y ausencia. La ausencia señala la falta, la castración, la limitación humana. La posición ante esta estructura al sujeto. Esta función paternai, es esencial para la estructuración del mundo simbólico, y el que permite la salida de la fascinación del espejo y de la creencia en la omnipotencia materna, que Winnicott (1958, 1965) propuso desde el lado materno como la importancia de ciertas fallas en el sostenimiento materno para hacer viable el desarrollo.
        Decimos posiciones estructurantes porque las diferencias de estructura provienen de aquí. Si la función paterna no «funciona», la psicosisii es la estructura. Si actúa, la neurosis deviene como estructura básica. Si la perversión es la estructura, significa que, en esa estructura que se rige en el «como si», algo organiza la función paterna, pero no es propiamente tal. Por lo que a la infancia respecta, la fobia sería ese paso anterior a la constitución de una estructura neurótica, pudiendo identificarse como el paso previo a las posiciones estructurantes del proceso nombrado como “complejo de Edipo”.
        A) La unión de teoría y práctica: Este es un aspecto fundamental desde sus orígenes. El psicoanálisis es una teoría, un método y una técnica, que en todos sus niveles implica una articulación teórico-práctica, de lo contrario se convierte en un discurso dogmático alejado de la práctica o en una práctica ritualizada disociada de la teoría.
        C) El concepto de infancia como tiempo en el que se integra la estructura del sujeto. En el concepto de infancia se integran cuatro aspectos claves para el psicoanálisis: estructura, sexualidad infantil, trauma y neurosis. Consideramos de interés detenernos en este aspecto por la importancia que tiene en la teoría psicoanalítica. En la infancia está el origen estructural de los trastornos, el desarrollo de la sexualidad infantil y sus implicaciones, las experiencias con las figuras significativas y la matriz de la posterior transferencia. La conceptualización de la infancia es la piedra de toque para la aceptación o las resistencias al psicoanálisis.
    3. a) formalización del “núcleo duro” de la teoría psicoanalítica en torno a los principales postulados freudianos, que incluyen una visión divalente del valor del diagnóstico.
    4. c) interés por el diagnóstico basado en la exploración psicológica mediante técnicas de evaluación, en su mayor parte no basadas propiamente en la teoría psicoanalítica.
    5. d) crísis y nuevo rechazo del diagnóstico por posiciones radicales dentro del psicoanálisis.
Para concluir, siguiendo a Bleichmar, y desde la perspectiva actual del psicoanálisis la infancia puede definirse en los siguientes términos: «la infancia es el tiempo de la instauración de la sexualidad humana, y de la constitución de los grandes movimientos que organizan sus destinos en el interior de un aparato psíquico destinado al «après coup, abierto a nuevas resignificaciones y en vías de transformación hacia nuevos niveles de complejización posible» (Bleichmar, 1996. p. 132).
1. Se abordarán los siguientes apartados:
  1. A. La sexualidad infantil: La sexualidad está en la base del desarrollo evolutivo en el psicoanálisis, entendida ésta no como genitalidad, sino ampliada al interés por todas las zonas erógenas que articulan el binomio deseo-placer propuesto en un sentido amplio, y que evoluciona en sus formas de definición y satisfacción a través de la conformación de la relación de objeto.
    1. El choque de estas ideas con la cultura de su tiempo produjo un rechazo ideológico de sus teorías. También en la actualidad existen serias resistencias a admitir la sexualidad en el origen del desarrollo del sujeto humano, a entender ésta como un aspecto estructurante de la psicología del sujeto, y a concebir la neurosis como constituida por un trauma de origen sexual infantil, donde el niño pasó de ser concebido como un «angelito» a ser pensado como un «perverso polimorfo».
    2. En realidad, lo que define la perversión es la posición del sujeto frente a la misma, es la resultante de una posición en la que lo que debería estar reprimido no lo está. Y para explicar esto el criterio cronológico es claramente insuficiente, porque uno no puede preguntarse cuánto tiempo es necesario para que un sujeto adquiera la función de sentir asco, repugnancia, rechazo a sus propias heces en lugar de placer en la manipulación de las mismas, o de satisfacción y goce en lugar de compasión o pena al infringir daño a un compañero.
    3. En la infancia la pulsión tiene entre otros destinos la represión, y ésta se convierte en motor del progreso psíquico, aunque a su vez la misma conlleve la instalación en el inconsciente de dicha pulsión y de los contenidos específicos de la misma. Sólo el «après coup» hará posible el carácter prohibido de las experiencias pulsionales infantiles. Por ello, el inconsciente es inseparable de lo pulsional y de lo sexual, que, como anteriormente se indicó, afectan a la estructura del sujeto.
  2. B. El concepto de trauma y su vinculación con la neurosis: Freud sostuvo (1926) expresado en términos muy concisos, que algún acontecimiento de carácter sexual en la vida del niño produjo un trauma, y que éste es el origen, la causa, de la neurosis. El particular trauma y/o la particular manera de procesarlo (pensarlo, reprimirlo, olvidarlo, transformarlo en lo contrario, fantasearlo, negarlo, idealizarlo, etc.) ocasiona la especificidad del sujeto y la necesidad de su análisis (trabajo clínico) personal para elaborarlo. Este trauma se configura como una escena, y esta escena, aunque se cuente en una simple frase, es susceptible de ser dramatizada y representada.
    1. El modo de abordar clínicamente el trauma infantil ha sido objeto de modificaciones e innovaciones en función de múltiples variables. La asociación libre es la vía por excelencia, pero las técnicas proyectivas vienen también, como veremos al hablar del diagnóstico, a cumplir esta función. Recientemente, por ejemplo, Miller (1996) ha aplicado al ámbito infantil las ideas de Kohut que revolucionaron la psicoterapia psicoanalítica en su momento. Demuestra, ejemplificándolo con casos clínicos, cómo cada niño tiene en sí mismo una poderosa fuerza creativa y curativa que empuja y tiende a la integración y maduración del yo, especialmente en su proceso de formación, en la infancia y adolescencia.
      1. D. La transferencia: Se considera una herramienta de trabajo común al psicoanálisis y al modelo psicodinámico. Se entiende por tal la repetición, por actualización, de los deseos o conflictos inconscientes y fallas en los vínculos fundantes con las figuras significativas en el proceso de construcción e integración del Sí mismo. Hay un consenso en considerar la transferencia como la actualización en el aquí y ahora (con el profesional) de los vínculos intersubjetivos más significativos, a través los cuales la psicopatología se organiza y expresa.
        Estudios empíricos han mostrado la importancia del trabajo clínico realizado a partir del análisis de la transferencia y contratransferencia para la continuación del proceso de integración del Self, reduciéndose el funcionamiento del falso Self y la producción de síntomas en los planos cognitivo, emocional e interpersonal. Esto es posible al trabajar procesos inconscientes a través de las actuaciones transferenciales que ya muestran los niños en tratamiento (Cohen, 1997).
        En la relación con el sujeto la transferencia mediatiza y orienta el trabajo clínico. La interpretación que de ésta realiza el profesional moviliza la represión y posibilita la toma de conciencia del verdadero conflicto. Y el plano de la contratransferencia (Aburto y cols, 1999) nos permite considerar tanto el valor como la interferencia de la subjetividad del clínico en su relación con el sujeto al que diagnóstica y con el que interviene.
        El diagnóstico desde el modelo dinámico: Entre las características propias del diagnóstico en el modelo psicodinámico están las siguientes:
        A. El diagnóstico como conclusión. Gómez-Franco (1996) plantea que el diagnóstico es una conclusión, que implica un procedimiento para llegar a ella. En el inicio existe una demanda y la demanda es una queja. La diferencia entre el modelo psicodinámico y los demás modelos es que para los segundos se escucha la demanda como síntoma. El sumatorio de síntomas y la combinación de los mismos deciden la conclusión diagnóstica nosológica, de acuerdo al manual de uso en vigor.
        Para el modelo dinámico el síntoma no es concluyente, aunque sí importante. Refleja tanto el malestar de la cultura actual como el malestar particular de un sujeto. Por ello, hay que permitir que el paciente hable del síntoma, que habla a su vez del sujeto que lo expresa. Solo cuando el síntoma es parte central de la estructura pasa a ser foco de atención en sí mismo, como sucede en los cuadros psicopatológicos graves que se manifiestan en las organizaciones límite y psicótica de la personalidad.
        C. Diagnóstico idiográfico: Los psicólogos orientados a la conducta suelen limitar su evaluación a las conductas que soportan las contingencias estudiadas. Los psicólogos de orientación familiar entienden los problemas como síntomas de un sistema familiar desestructurado. Los psico metristas piensan en términos de medición de rasgos en test convenientemente estandarizados, mientras que el modelo que nos ocupa trabaja con la idea de una estructura de personalidad que sostiene los síntomas, por lo que privilegia las entrevistas libres o semiestructuradas y las técnicas proyectivas por su carácter idiográfico, así como otras de método y propósito similar.
        El diagnóstico puede entenderse en tres sentidos. En un sentido estricto, Diagnóstico Formal, vendría a responder a las categorías vigentes de una clasificación nosológica actual, como puede ser la ICD-10 o bien la DSM-IV. En un sentido amplio, Formulación Diagnóstica haría relación a las conclusiones sobre la naturaleza o las causas de un problema. En un tercer sentido, Proceso Diagnóstico, se entendería como los procedimientos de obtener datos, las fuentes de los mismos, la manera en que los profesionales los combinan e integran y las inferencias que se concluyen de ellos (Achenbach, 1998).
        El foco de atención prioritaria es el propio sujeto, su singularidad e idiosincrasia. Los diagnósticos, como el trabajo terapéutico, devienen en lo que se ha denominado el «uno a uno» (Escrivá, 1997; Di Caccia, 1997). Por ello el interés es esencialmente idiográfico, para desde allí, interesarse por lo nomotético. Ni el diagnóstico ni la psicoterapia son paquetes de programas automáticamente aplicables a otro sujeto, como ocurre en otros modelos teóricos, no son, podríamos decir utilizando un símil actual, «Programas Dolly». La singularidad de cada sujeto ordena y articula la relación terapéutica. La conclusión diagnóstica a la que nos referíamos previamente define qué tipo de estructura tiene un sujeto, y la especificidad sintomatológica hace relación al diagnóstico psicopatológico idiográfico.
        B. Diagnóstico de estructura: El diagnóstico en la comunidad psicoanalítica y psicodinámica ha tenido siempre una considerable importancia. Se realiza en dos momentos esenciales: el momento inicial para orientar el trabajo clínico, donde se concluye con un diagnóstico de estructura, y un momento procesual, diagnóstico como proceso, en el que la tarea diagnóstica es de permanente confirmación y reelaboración mientras se trabaja terapéuticamente con el paciente. Este diagnóstico de proceso permite precisar y concluir sobre la particularidad del sujeto en dicha estructura.
        Ambos aspectos del diagnóstico tienen efectos subjetivos en el profesional. Por ejemplo, la etiqueta «psicosis» produce alerta, inhibe o invita al trabajo clínico, pero especialmente el diagnóstico específico tiene efectos en dicho profesional porque no sólo se concluye sobre la estructura de la persona, como dirá Soler (1996, p. 24) “sino sobre la estructura del material clínico que el paciente presenta”. En este caso, sí merece la pena realizar un diagnóstico» porque es una permanente fuente de orientación sobre el consecutivo trabajo clínico.
        D. La vinculación diagnóstica – tratamiento: El diagnóstico orienta el trabajo clínico. Incluso las mismas técnicas instrumentales pueden ser utilizadas en ambos momentos del proceso, porque en definitiva el proceso es único. Hay una continua interrelación entre diagnóstico e intervención. Las entrevistas iniciales y las técnicas instrumentales se plantean como un momento de intervención terapéutico en sí mismo.
        Como dice Baldiz (1996) es necesario si quiera el establecimiento de una hipótesis como condición necesaria para el inicio de un tratamiento, que guíe el trabajo posterior en el que dicha hipótesis debe ser confirmada. En el modelo psicodinámico la focalización de los problemas, la mayor directividad en el proceso de evaluación y la brevedad de la intervención, como ya indicamos, hace que haya un tiempo para la definición diagnóstica y un tiempo para la intervención, pero inclusive en estos casos la evaluación no está ausente del proceso terapéutico y el proceso diagnóstico hace señalamientos de carácter terapéutico.
        Esto nos lleva a hacer explícita la idea de que el tiempo del diagnóstico no se «acaba» en una valoración sintomática ni en una etiquetación de estructura, sino que a lo largo del trabajo clínico sigue la confirmación de cómo un sujeto ha articulado ambos aspectos. En su devenir histórico y en su situación actual. Por ello se habla con más frecuencia de trabajo clínico que de trabajo diagnóstico porque el primero incluye el proceso continuo de valoración diagnóstica y de intervención terapéutica.
        E. El diagnóstico sobre la «analizabilidad». Éste es un concepto utilizado para pronosticar hasta qué punto un paciente se beneficiará de un trabajo clínico de orientación psicodinámica. Una concepción clásica de “analizabilidad” concebida como cumplimiento o no de criterios definidos para aprovecharse con éxito del tratamiento, viene siendo sustituida por la idea de “Accesibilidad al tratamiento”, que implica tanto los criterios como las vías para promover que sujetos que inicialmente no son accesibles a la intervención, puedan llegar a serlo.
        La evaluación de la analizabilidad/accesibilidad tiene más de una dimensión. Para Zimmerman (1982) es entendida desde dos puntos de vista complementarios: el punto de vista dinámico, basado en los datos obtenidos en las entrevistas preliminares, y el punto de vista genético, basado en los datos obtenidos de la primera infancia del sujeto a través del estudio de la calidad estructural de la relación que establece con el profesional. El objeto de este último es determinar hasta qué punto será viable promover los cambios psíquicos en el paciente. de este último es determinar hasta qué punto será viable promover los cambios psíquicos en el paciente.
        En el constructor de analizabilidad están implícitos varios criterios clínicos que hacen referencia al sujeto. El trabajo diagnóstico (y terapéutico) exige del sujeto que reúna todos ellos al menos en alguna medida para ser considerado «analizable», es decir, sujeto para un encuadre psicodinámico. Estas son:
        • Preguntarse por las causas de lo que le ocurre, incluida alguna “teoría” o “representación” sobre su malestar.
        • Experiencia de malestar psíquico, de sufrimiento, que se traduce en una demanda personal.
        • Que el sujeto se sienta implicado o concernido por el problema. Significa la aceptación de que él o ella tiene algo que ver, alguna participación o responsabilidad en lo que le ocurre, aunque no esté claramente representada.
        • Deseo de cambio y esperanza de recibir ayuda, que hace viable el establecimiento de un vínculo de confianza básica suficiente con el clínico.
        F. Características del evaluador. Sugarman (1978) ya apuntó algunas de las características esenciales del evaluador que tiene en cuenta la condición de persona del evaluado. A esas características hay que añadir como foco de interés de la indagación psicodinámica haber construido a través de su formación una sensibilidad especial para detectar los efectos de estructura en el vínculo que ofrece el sujeto con el que interviene, manteniendo las exigencias éticas que caracterizan al encuadre psicodinámico: respeto a la persona y compromiso con el cambio que el sujeto busca.
        Metodología y técnicas diagnósticas
        Cuando hablamos de metodología en psicoanálisis nos estamos refiriendo a un método específico, el método de conocimiento del inconsciente, para lo cual la técnica por excelencia es la asociación libre. En el modelo dinámico esta perspectiva se mantiene, pero se trabaja con otras técnicas que van más allá de lo verbal y que pretenden objetivos más focales. Toda técnica que, aunque susceptible de tratamiento psicométrico total o parcial, permite recoger respuestas subjetivas narrativas, expresivas o gráficas, puede ser utilizada desde el punto de vista psicodinámico.
        Los ejemplos clásicos son las entrevistas libres y semiestructuradas, las muy variadas y diversas técnicas proyectivas, la autobiografía y documentos personales, y toda técnica de recogida de datos que utilice lenguaje natural del sujeto. Además, lo clínicos de orientación psicodinámica se sirven también de técnicas provenientes de otros modelos (p.e. cuestionarios psicométricos) para contrastar sus hipótesis de trabajo.
        Técnicas Proyectivas
        Las técnicas proyectivas, aunque se usen en el marco de los avances metodológicos incorporados en las últimas décadas, implican para el clínico de orientación psicodinámica su aprovechamiento como “reactivos” de entrevistas instrumentalizadas aptas para propiciar la asociación libre, el lenguaje simbólico y el conocimiento del mundo interno del sujeto. Son reactivos lo más ambiguos e indeterminados posibles, que elicitan que el sujeto hable, dibuje, construya o recree sus experiencias emocionales, sus conflictos, el mundo de sus relaciones, temores, sus ansiedades y sus expectativas y deseos de cambio. Son, por tanto, un método de estudio de la personalidad a través de un material escasamente estructurado.
        No olvidemos que el diagnóstico se basa en ellas para explorar y comprender conflictos internos, para establecer hipótesis, para trabajar con el sujeto sobre dichos conflictos, pero sería osado establecer una formulación diagnóstica sin otros recursos de obtención de información como pueden ser las entrevistas, la historia familiar, observación de interacciones y otras técnicas complementarias provenientes de otros modelos teóricos, que tienen como finalidad especificar cuantitativamente aspectos de la personalidad, desarrollo y comportamiento.
        Se basan en un concepto de proyección derivado de su acepción psicoanalítica, mecanismo que significa representar en el exterior contenidos del mundo interno del sujeto, y cuyo objetivo, como en los demás mecanismos de defensa, es aliviar la culpa, el dolor o la ansiedad. Su objetivo es explorar las áreas específicas de conflicto, la organización afectiva, las defensas, los fenómenos de transferencia, la motivación y potencialidad para el trabajo clínico y el cambio.
        Estas técnicas no pretenden evaluaciones cuantitativas de un aspecto concreto, como puede ser la inteligencia o la depresión, sino p.e. valoraciones cualitativas del modo de pensar, razonar, utilizar o bloquear el potencial cognitivo, así como del porqué y el modo que tiene un sujeto de sentir el dolor y la soledad frente a la pérdida de un objeto, al servicio de qué está ese sufrimiento, que beneficios obtiene del mismo y qué recursos tiene para salir de él.
        Las respuestas posibles reflejan la amplia gama de variaciones que se pueden dar y que van desde la expresión de un desarrollo e integración normal de la personalidad hasta la expresión de graves desorganizaciones patológicas. La discriminación entre normalidad/patología y la valoración conclusiva de las respuestas proviene de varios factores: de la técnica que se utiliza, de las propias variables del sujeto, y de factores provenientes del profesional.
  3. C. El concepto de síntoma y el funcionamiento inconsciente: Aceptar la sexualidad infantil es aceptar también un modo de hacer síntomas. El concepto de síntoma está vinculado a una situación traumática infantil de origen sexual, y es entendido como expresión de lo reprimido. Por ello se contempla la «comprensión» del mismo desde la asunción del inconsciente. El síntoma expresa un deseo inconsciente que encuentra su vía de salida a través de la disfunción en el cuerpo, el pensamiento, el aprendizaje, las relaciones sociales, los hobbies, los ideales, el placer en las cosas, el deseo de crecer y de independizarse, etc.
    1. Al modelo picodinámico le interesa y trabaja el doble registro de lo manifiesto y de lo latente (Szpilka, 1996), la queja manifiesta y el deseo inconsciente que la mantiene. Lo que se dice y lo que se oculta, porque lo que se disfraza, tapa, niega o transforma en lo contrario, al final produce el malestar que impele a pedir ayuda, a realizar una demanda, a solicitar un tratamiento.
    2. La comprensión del síntoma no es sólo la descripción del mismo en categorías taxonómicas, sino que incluye las dimensiones de significado y estructura. Esto tendrá sus consecuencias a la hora de «etiquetar» una conclusión diagnóstica, como veremos más adelante. El síntoma es un lenguaje simbólico con el que se expresa que hay un malestar.
    3. Además, cada cultura genera sus propios «malestares». Ya lo apuntó Freud en el «Malestar en la Cultura» (1930). Por ello los síntomas cambian, aparecen con expresiones distintas e incluso desaparecen unos y aparecen otros. Los índices de prevalencia e incidencia cambian en función de las épocas y en función de las culturas en una misma época. Sabiendo que, como dice Sales (1995), no hay cultura sin malestar, pero no todo malestar es una enfermedad, el diagnóstico está al servicio de conocer los malestares de la cultura que nos toca vivir y las respuestas que en la sociedad se propugnan. La farmacología es la respuesta al síntoma. Y por eso es crucial no reducir el diagnóstico a lo médico sino considerar los dos planos: biológico y psicológico, ambos expresados socialmente.
      1. Los estudios llevados a cabo con los síntomas del malestar actual, abuso y maltrato físico y sexual, los trastornos de alimentación, los desórdenes de la personalidad antisocial, los problemas de violencia juvenil o racismo, las adiciones en cualquiera de sus manifestaciones, el cáncer, el SIDA... han sido objeto de trabajos empíricos desde esta perspectiva teórica y el modo de abordaje clínico ha demostrado ser de utilidad tanto a nivel diagnóstico como terapéutico.
      2. Conocer las causas de los hechos clínicos es al diagnóstico como promover el cambio es a la psicoterapia. Así pues, tratándose de plantear qué diagnóstico y para qué en el modelo dinámico, el primer rasgo de identidad es el de la causalidad de los hechos, el origen del trastorno, el rastreo del porqué de los síntomas. Dejar hablar a los síntomas y no enmudecerlos prematuramente posibilita llegar a los núcleos conflictivos del sujeto y a las fallas por déficit en la integración de la identidad.

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