abdome agudo perfurativo

1- Diagnostico sindromico e definição
1. Abdome agudo perfurativo
  1. causas
    1. instrumentação
      1. endoscopia
        triangulo de killian
      2. cauterização cirurgica
      3. aplicação de contraste
      4. sigmoidoscopia, colonoscopia
      5. colocação de stent
      6. Intubação orogastrica
      7. drenagem de torax
      8. dialise peritoneal
    2. trauma
      1. contuso
        menos comum
        traumas graves
      2. penetrante
    3. obstrução intestinal/ hernia/ volvo
      1. isquemia local por pressão
    4. neoplasia
      1. carcinoma de colon
    5. agentes corrosivos
    6. infecção
      1. febre tifoide e tuberculose
    7. disturbios do tecido conectivo
      1. síndrome de Ehlers-Danlos
    8. vasculites
    9. medicamento
      1. aspirina e AINES (diclofenaco e ibuprofeno)
        perfuração dos diverticulos do colon
      2. antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs)
        perfuração de intestino inferior
      3. corticoides
        suprimem a resp imunologica
        retarda o diagnostico
      4. AINEs, antibióticos e suplementos de potássio
        ulcera esofagica
    10. pseudo-obstrução intestinal (síndrome de Ogilvie)
    11. bezoar
    12. ingestão de objetivos pontiagudos
    13. implantação de objetos
      1. tela de hernia
        perfuração- abscesso- fistula
    14. vomitos
      1. ruptura esofagica
        síndrome de Boerhaave
2. lesão de espessura total da parede intestinal
3. lesão intestinal de espessura parcial
  1. eletrocauterio
  2. trauma contuso
  3. progride para ruptura total
2- Diagnostico principal
1. Ruptura de ulcera duodenal
  1. causas
    1. alcool
    2. corticoide
    3. AINES
  2. defeito na mucosa gástrica ou duodenal que se estende através da mucosa muscular até as camadas mais profundas da parede
  3. sintomas
    1. dor abdominal
    2. sangramento
      1. hemorragia digestiva alta
    3. obetrução da saida gastrica
    4. penetração e fistulização
    5. perfuração
      1. 2- 10%
  4. achados laboratoriais
    1. anemia ferropriva
    2. leucocitose
  5. achados radiologicos
    1. descontinuidade da muscosa
    2. inflamação periduodenal
  6. diagnostico
    1. EDA mais preciso
    2. ulceras de aparencia maligna devem ser bipsiadas
      1. caracteristica: massa ulcerada progetando para lumen
        dobras ao redor da cratera
        nodulares
        tortas
        margem irregular os espessada
    3. caracteristica da ulcera benigna
      1. com bordas lisas, regulares e arredondadas
        geralmente preenchida com exudato
      2. não é recomendado biopsia, exceto se suspeita de sarcoidose, doença de crohn ou gastroenterite eosinofilica
  7. excluir infecção por H. pylori
  8. tratamento
    1. erradicar h pylori
    2. terapia antisecretora
      1. IBP 20-40 mg/dia
      2. ajuda na cicatrização
    3. suspender AINE
    4. perfurada
      1. IBP VENOSO
      2. assim que toleravel pode iniciar o oral
      3. terapia de 4 a 8 semanas
      4. se sinais de sangramento- EDA
      5. se não cicatrizar nesse tempo, ulcera refrataria
      6. cirurgia
        RAFIA ou gastrectomia
        laparotomia exploratoria
    5. ulcera refrataria
      1. tratamento de condições predisponentes
    6. dificulta o tratamento
      1. tabagismo
      2. doenças comorbidas
      3. e caracteristicas especificas da ulcera- tamanho
  9. exames de imagem
    1. rx simples de abd
      1. pneumoperitoneo
      2. mais usado
    2. usg e tc
      1. presença de gas livre na cavidade peritoneal
    3. EDA e vedolaparoscopia
      1. diagnostico de casos duvidosos
3- etiologia e fisiiopatologia
1. desequilíbrio entre a produção de conteúdo gástrico ácido e a barreira mucosa
  1. formação de ulcera peptica
    1. tratamento inadequado
      1. ruptura
        extravasamento de secreção gastrica e gas
        fases
        1
        peritonite química com contaminação da cavidade peritoneal devido ao extravasamento de secreção gástrica pelo local perfurado
        2
        estagio intermediario
        entre 6 a 12 hrs do inicio do quadro
        conteúdo irritativo gastroduodenal é parcialmente diluído por exsudato peritoneal
        melhora parcial da dor
        3
        apos 12-24 hrs
        infecção intra-abdominal
4- Diagnostico
1. anamnese
  1. historia
    1. episódios anteriores de dor abdominal ou torácica
    2. instrumentação anterior (sonda nasogástrica, trauma abdominal, endoscopia)
    3. cururgias
    4. malignidade
    5. ingestão de corpo estranho
    6. medicamentos
  2. apresentação
    1. dor toraxica ou abdominal
      1. subita
      2. de piora rapida
    2. uso de imunossupressores e corticoide encobrem os sintomas
  3. complicações
    1. dor
    2. massa abdominal/pelvica
    3. formação de fistula
    4. sepse
      1. pode ser a causa da perfuração
        isquemia dos vasos
2. exame fisico
  1. sinais vitais
  2. exame fisisco completo
    1. com palpação de pescoço, torax e abdome
  3. sinais de gas
  4. derrame pleural
  5. "compressão" sistólica (sinal de Hamman) no ápice e na borda esternal esquerda com cada batimento cardíaco
    1. gas mediastinal
  6. sinais de peritonite focal ou difusa
  7. exame retal
    1. abscesso
3. fatores de risco
  1. instrumentação cirurgica
    1. EDA
    2. sigmoido/colonoscopia
  2. medicação
  3. corpo estranho
    1. objetos pontiagudos
  4. ingestões
5- Diagnostico diferencial e conduta
1. patologias que causam dor abdominal súbita, levando a peritonite ou não
  1. pancreatite aguda
  2. apendicite
  3. colecistite
  4. diverticulite
  5. colica renal
  6. IAM
  7. dissecção aortica
  8. pneumoperitoneo
    1. causas
      1. endoscopia
      2. paracentes
      3. dialise peritoneal
      4. instrumentação vaginal
    2. pressão positiva das vias aereas em paciente com suporte ventilatorio
  9. pneumomediastino
    1. pode ocorrer por
      1. infecção
      2. trauma
      3. asma
      4. abuso de cocaina
      5. idiopatico
      6. perfuração durante procedimento odontologico
6- conduta terapeutica do abdome agudo
1. fluidoterapia IV
2. interrupção de ingesta oral
3. ATB de amplo espectro
4. se suspeita de perfuração superior
  1. IBP IV

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