FRACTURAS MIEMBRO INFERIOR (DZM)

Transtrocantérica de cadera.
1. Representan una patología de común ocurrencia en pacientes mayores de 50 años, producidas por lo general por caídas de baja altura con traumas de baja energía. En pacientes menores de 50 años, este tipo de lesiones se producen por lo general con traumas de alta energía y con gran frecuencia en accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas.
  1. Clínica
    1. A la exploración, el paciente cursa con dolor inguinal, puede haber hematoma sobre trocánter mayor o genitales
      1. Clásicamente existe imposibilidad para deambular o apoyar el peso sobre la extremidad afectada
    2. La extremidad se encuentra en rotación externa y en abducción, además si la fractura se encuentra desplazada, el miembro estará acortado.
  2. Diagnóstico
    1. La radiografía simple es la herramienta clásica para su diagnóstico, se solicita la proyección anteroposterior de pelvis y las proyecciones anteroposterior y lateral de la cadera y fémur afectados.
    2. . En aquellos casos, en que las radiografías no muestran lesiones, pero la historia y el examen físico son altamente sugestivos, se debe realizar resonancia magnética
  3. Fracturas
    1. Tipo I: Fractura a lo largo de la línea intertrocantérica desde el trocánter mayor al menor.
    2. Tipo II: Fractura conminuta, el trazo principal va a lo largo de la línea intertrocantérica, pero con múltiples trazos en la cortical medial.
    3. Tipo III: Fractura subtrocantérica, con al menos una fractura que irradia a la diáfisis femoral proximal, inmediatamente distal o a nivel del trocánter menor.
    4. Tipo IV: Fractura de la región trocantérica con irradiación a la diáfisis femoral.
2. Tratamiento
  1. Las más frecuentemente utilizadas implican fijación con tornillos solos, clavos compresivos deslizantes, clavos cefalomedulares y reemplazos protésicos totales o parciales.
    1. La elección del tipo de implante está ligada a una serie de factores tales como edad, condiciones clinicopatológicas, nivel de actividad, expectativa de vida, tipo de fractura y características de estas de acuerdo a las clasificaciones enunciadas con anterioridad.
  2. En las fracturas intracapsulares, los factores determinantes para la toma de decisiones que dependen del trazo incluyen, además, edad del paciente y tipo de fractura de acuerdo con la estabilidad.
  3. En pacientes menores de 50 años con fracturas NO DESPLAZADA, cuya expectativa de vida es prolongada, el objetivo debe ser la preservación de la cabeza femoral mediante realización de osteosíntesis con tornillos solos colocados en forma triangular.
    1. En fracturas DESPLAZADAS en este mismo grupo etario debe realizarse reducción cerrada o abierta más estabilización con tornillos solos o tornillo compresivo deslizante (DHS), siempre y cuando se maneje este tipo de lesiones mediante intervención en forma precoz.
Fractura diafisaria de fémur
1. Las fracturas diafisarias tienen una tendencia natural al acortamiento, pero en las fracturas altas se añade el desplazamiento flexión, abducción y rotación externa del fragmento proximal, y en las del tercio medio y distal se desplaza en aducción y flexión dorsal del segmento distal.
  1. ETIOLOGIA
    1. • En los adultos jóvenes, que serán provocadas por lesiones traumáticas de alta energía, ya sean por accidentes de vehículos a motor, como por accidentes laborales o deportivos.
    2. • En los ancianos, en las que el hueso porótico se lesiona por mecanismos de baja energía.
    3. • Como tercera etiología, y también en aumento, se podría incluir las fracturas patológicas por tumores primarios o secundarios. Dentro de las patológicas, deberemos incluir las fracturas provocadas por los fármacos antirresortivos (equivalentes a fracturas de estrés)
2. CLINICA
  1. Debe estudiarse la existencia de posibles lesiones vasculonerviosas (principalmente el nervio ciático) y de partes blandas
    1. Sospechamos una lesión arterial ante signos como
      1. hematoma expansivo
      2. ausencia, disminución o asimetría de pulsos distales
      3. progresión de signos neurológicos en fracturas cerradas
      4. dolor intenso progresivo.
3. DIAGNÓSTICO
  1. La radiología simple a través de proyecciones anteroposterior y lateral de fémur completo y no solo de la diáfisis, nos permite valorar adecuadamente la fractura diafisaria, localización, grado de conminución, patrón y cantidad de pérdida ósea.
4. Tratamiento
  1. El tratamiento más aceptado es el enclavado centromedular (ECM) anterógrado fresado y bloqueado, consiguiéndose tasas del 98 % de uniones y solo un 1-2 % de infecciones si se utilizan de forma correcta.
    1. Fijación externa osteotaxis: Se suele utilizar en niños, control inicial de politraumatizados, o en fracturas abiertas III B y III C de Gustilo.
    2. Osteosíntesis con placa atornillada: La principal indicación es en las fracturas periprotésicas, donde no es posible acceder a la cavidad medular.
    3. Las placas pueden utilizarse de diversas formas:
      1. a) Placas puente o “en onda”: se utilizan atornillado la placa a los segmentos sanos del fémur, saltando el foco de fractura
      2. b) Placas a compresión: necesitan más exposición ósea y la consiguiente pérdida de vascularización, con un aumento del riesgo de infección. La apertura del foco y pérdida del hematoma primario de fractura provocan una mayor tasa de pseudoartrosis. Están principalmente indicadas en las fracturas con extensión epifisaria
      3. c) Placas percutáneas o mínimamente invasivas (MIPO), que tienen la posibilidad de reducción anatómica en un segmento y fijación percutánea en otro.
Fractura de Rótula
1. La lesión es más frecuente en individuos de 40 a 50 años con predominio masculino. La causa más frecuente suele ser una caída accidental contra el suelo o una caída desde cierta altura seguida por el accidente de tráfico
  1. clasificación Duparc
    1. Tipo I: Fractura transversal en el tercio inferior de la unión que interrumpen la continuidad
      1. Tipo II: Conminución del fragmento inferior a la línea transversal
        Tipo III: Fractura conminuta con afectación global de la rótula
    2. Sin interrupción del aparato extensor: a. Verticales b. Marginales c. Osteocondrales
2. Clinica
  1. El cuadro clínico está determinado por el traumatismo pudiéndose encontrar: Diastasis o separación de fragmentos por la tracción del cuádriceps, hemartros, extensión de la rodilla alterada y en las fracturas osteocondrales hay síntomas de cuerpo libre intraarticular, fallos de la rodilla y hemartros con gotas de grasa.
  2. Diagnóstico
    1. La exploración radiológica es necesaria para precisar el tamaño relativo y desplazamiento de los fragmentos, así como la existencia de fracturas desplazadas verticales y parcelarias.
      1. Las proyecciones estándar anteroposterior y de perfil de la rodilla son suficientes para diagnosticar las fracturas comunes, transversales y conminutas; las marginales y longitudinales necesitan una proyección axial y para las fracturas osteocondrales precisaremos de RMN y/o artroscopia
    2. Diagnóstico diferencial
      1. Rótula bi, tri o polipartita. Generalmente afecta al polo superoexterno y es bilateral. Se observa una línea oblicua hacia horizontal y un borde liso escleroso, se produce porque el núcleo de osificación se independiza
    3. Tratamiento
      1. El tratamiento conservador está indicado en fracturas con mínimo desplazamiento, con separación escasa o nula y en longitudinales con mecanismo extensor intacto. Se utilizará una calza de escayola para favorecer carga parcial.
      2. El quirúrgico consiste en:
        Reparación ósea: osteosíntesis.
        -Cerclaje simple o asociado a agujas de Kirschner para la fractura transversal
        -Cerclaje circunferencial en fracturas conminutas -Reinserción transósea de los polos proximal o distal reforzado con cerclaje de descarga: obenque (cerclaje en 8)
        -Reparación osteotendinosa: hemipatelectomía superior o inferior
        -Reparación tendinosa: patelectomía. Se crea una bolsa de tabaco, se desciende el vasto medial (Soto-Hall). Se puede usar el efecto Maquet, que consiste en desplazar anteriormente la tuberosidad anterior de la tibia para mejorar la extensión. Va a provocar una pérdida de fuerza en extensión del 25-30%.
Fractura de Meseta tibial
1. Varones. 30-70 años. Edad media: 50 años. Importancia de osteoporosis. 1% del total de las fracturas y un 8 % del total en ancianos.
  1. Fracturas:
    1. I.Por compresión, por depresión, deprimida o por aplastamiento. Poca resistencia a fuerzas de compresión: microfracturas trabeculares: fracturas por compresión en las que se aprecia un fino dibujo reticular en la superficie articular y no articular del hueso, sin que exista un espacio real de separación entre los fragmentos, que guardan un estrecho contacto entre sí.
    2. II. En cuña, por hendidura, fractura separación, por cizallamiento, desplazada o con desplazamiento. Solución de continuidad visible en la superficie con separación de un fragmento (generalmente en cuña).
    3. III. Mixta o combinada (con separación y depresión). Ocurre en la mayoría de las ocasiones.
    4. IV. Hundimiento. Descenso de fragmento. V. Arrancamiento o avulsión. Desprendimiento de un fragmento óseo de la espina tibial, de la TTA o del reborde articular por tracción brusca transmitida a través de los ligamentos de la cápsula articular.
2. CLASIFICACIÓN
3. Diagnóstico
  1. Exploración radiográfica Anteroposterior, lateral y en ocasiones oblicua (45º)
    1. TAC: completa información y descubre fracturas de difícil apreciación en Rx. Permite apreciar el compromiso articular y valorar las opciones quirúrgicas en fracturas complejas.
Fractura diafisaria de Tibia
1. Las fracturas de la diáfisis de tibia se definen como la pérdida de solución de continuidad ósea en la diáfisis de tibia
  1. Se recomienda establecer si la fractura de tibia es por alta energía, cerrada o expuesta, por ello y aunque no sea evidente se recomienda buscar intencionadamente que:
    1. a) En la extremidad afectada se detecten datos de inflamación, flictenas, dermoabrasiones o contusiones
    2. b) La fractura se acompañe de lesiones capsuloligamentarias ipsilaterales de rodilla y tobillo
  2. Diagnóstico
    1. En los pacientes con fractura de tibia se recomienda tomar estudio radiográfico en proyecciones anteroposterior y lateral; se sugiere que se tome de la pierna completa y que incluya la articulación de la rodilla y la del tobillo.
    2. Se recomienda realizar ultrasonido Doppler o arteriografía de urgencia en los casos en donde se sospecha lesión vascular asociada a la fractura de tibia.
    3. La tomografía computarizada o la resonancia magnética se recomiendan en los casos en que el trazo de la fractura de tibia presenta extensión hacia la articulación.
  3. Tratamiento
    1. Metilprednisolona 500 mg IV cada 8 horas por 3 días
      1. Enoxaparina 40 unidades internacionales por vía subcutánea cada 24 horas. Toxoide antitetánico o gammaglobulina hiperinmune antitetánica.
    2. Tratamiento quirúrgico con clavos centromedulares. Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia de bajo impacto se recomienda utilizar clavo endomedular, se recomienda que la decisión de realizar o no fresado la tome el cirujano; si se decide realizarlo se recomienda utilizar fresado limitado con clavos de 10 u 11mm y que se realice con fresas nuevas y bien afiladas de corte frontal, con mecanismos de irrigación succión.
      1. Tratamiento quirúrgico con placas. En fracturas con trazo transverso, se recomienda elegir el principio biomecánico del tirante o el de compresión axial con una placa de compresión amoldada, pretensada y tensada.
        Tratamiento quirúrgico con fijadores externos. En las fracturas de baja energía con lesiones severas de partes blandas se recomienda la utilización de fijadores externos. Se puede acompañar de osteosíntesis mínima mediante tornillos de compresión radial.
Fractura de Tobillo
1. Las fracturas de tobillo se suelen producir por un mecanismo indirecto de torsión que puede lesionar la tibia, el peroné o ambos huesos, en función de cómo esté colocado el pie en el momento de actuar las fuerzas
  1. Las fracturas de pilón tibial se suelen producir por una carga axial que actúa directamente sobre la superficie articular; son frecuentes en las caídas desde una altura.
2. Tipos
3. Diagnóstico
  1. Se debe solicitar proyección anteroposterior (AP) y lateral del tobillo. Es recomendable incluir siempre una AP con 15º de rotación interna para poder evaluar bien la mortaja tibioperoneoastragalina
    1. Valoraremos el espacio claro tibioperoneo, que debe ser inferior a 5 mm, y el espacio claro medial entre el maléolo tibial y el astrágalo, que debe ser similar a la distancia entre el pilón tibial y la superficie superior del astrágalo.
4. Tratamiento
  1. EL TX CONSERVADOR: consiste en una ferulización del tobillo hasta que ceda la inflamación y posteriormente la sustitución por un yeso cerrado hasta completar 6 semanas desde la fractura. Si se elige el tratamiento conservador es necesario realizar al menos dos controles radiográficos seriados para evaluar el posible desplazamiento.
    1. EL TX QUIRURGICO: está indicado para fracturas que tengan 2 o más milímetros de desplazamiento en el maléolo interno o externo en la radiografía AP o lateral. Si el maléolo interno no está roto y existe un ensanchamiento de más de 2 mm entre la tibia y el peroné (aumento del espacio claro tibioperoneo superior a 7 mm) también está indicada la cirugía con un procedimiento para cerrar la sindesmosis
      1. En el tratamiento quirúrgico se emplean placas atornilladas en el peroné, tornillos y agujas para el maléolo interno y arpones para reinsertar los ligamentos. Esto permite una rehabilitación precoz de la movilidad del tobillo, aunque esté en descarga.

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