Doenças Dermatológicas Fúngicas

Ceratofitoses
1. Classificação
  1. • Pitiríase Versicolor
    1. Definição
      1. A pitiríase versicolor (PV) é uma doença de distribuição universal; Essa preferência relaciona-se com uma maior atividade hormonal a partir da adolescência e, consequentemente, da maior oleosidade da pele. É causada por fungos do gênero Malassezia, a classificação taxonômica atual engloba nove espécies.
    2. Epidemiologia
      1. Ocorrência universal e muito comum, tem maior prevalência em regiões de clima quente e úmido. Compromete adultos de ambos os sexos, sendo menos frequente em crianças e idosos. Esta distribuição se deve à característica da M. furfur ser uma levedura lipofílica e ao aumento dos lipídeos que ocorre pós--puberdade e diminui no idoso.
    3. Fatores de Risco
    4. Característica da Lesão
      1. As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebácea (em função da lipofilia do agente); no entanto, podem confluir, tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da pele acometida. Em geral, as lesões são hipocrômicas descamativas, mas podem ser hipercrômicas ou eritematosas, daí o nome versicolor. Alguns pacientes referem prurido, sobretudo após exposição solar, quando então são eritematosas.
    5. Diagnóstico
      1. Clínico. Exame de Zirelli +. O diagnóstico de PV é confirmado pelo exame direto. A coleta pode ser feita com fita gomada ou por raspagem (Exame em luz de Wood). Caracteristicamente na PV, são observadas hifas curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados (blastoconídios) agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de “espaguete com almôndegas” ao microscópio óptico. A cultura é pouco usada com finalidade diagnóstica.
    6. Diagnóstico Diferencial
      1. Pitiríase Alba e Vitiligo
    7. Tratamento
      1. O tratamento pode ser feito com sulfeto de selênio a 2,5%, propilenoglicol a 50%, cetoconazol a 2% ou outros derivados imidazólicos, como soluções hidroalcoólicas ou xampus com associações de antifúngicos imidazólicos, piritionato de zinco a 2,5%, ácido salicílico e LCD por 10 a 20 dias. Em geral, recomenda-se novo tratamento com associação do tratamento tópico com o oral cerca de 2 meses após, a fim de evitar recidivas, que são frequentes. Limpeza mecânica com buchas de banho para retirada superficial.
  2. • Tínea Nigra (Ceratofitose Negra)
    1. Definição
      1. Produzida principalmente pela Hortaea werneckii ou Phaeoanellomycis werneckii (antigamente Exophiala werneckii, Phaeoanellomycis werneckii ou Cladosporium werneckii), mas também pela Stenella araguata. Ocorre mais comumente em crianças do sexo feminino, nas zonas tropicais e subtropicais.
    2. Característica da Lesão
      1. Período de incubação 10-15 dias > mácula ou placa única, bem delimitada, de coloração que varia de marrom a cinza ou esverdeada, que pode ser aveludada ou apresentar escamas delicadas. Em geral não há sintomas associados (prurido) e nenhum fator predisponente é identificado. Apesar de ser mais observada nas palmas das mãos, a tinea nigra também aparece em regiões plantares, pescoço e tronco. Ainda que as lesões palmoplantares lembrem nevos melanocíticos adquiridos, as lesões de tinha negra costumam ser maiores, mais claras e não apresentam as estriações lineares típicas dos nevos.
    3. Diagnóstico
      1. Clínico + Dermatoscopia. • Dermatoscopia: visualização de espículas finas, superficiais e pigmentadas com aspecto reticulado
    4. Diagnóstico Diferencial
      1. Melanoma extensivo superficial, fitofotodermatite, melanose, eritema pigmentar fixo e púrpura do atleta
    5. Tratamento
      1. • Ceratolíticos • Antifúngicos tópicos
  3. Tínea Branca
Candidíase
1. Definição
  1. Micose produzida essencialmente pela Candida albicans (70-80%) comprometendo, isolada ou conjuntamente, mucosas, pele e unhas e, raramente, outros órgãos
2. Diagnóstico
  1. Exame micológico direto: achado de hifas finas ou, mais caracteristicamente, pseudo-hifas • Cultura: ágar Sabouraud com antibiótico, crescem colônias cremosas e brancacentas em 2 a 5 dias. A diferenciação entre as espécies é realizada por meio de provas bioquímicas, morfologia e mais recentemente por PCR e ELISA, porém não são necessárias ao diagnóstico.
3. Tratamento
  1. Paroníquia e intertrigo: fluconazol ou itraconazol oral complementando com terapia tópica antifúngica com derivados azólicos, nistatina 100.000 UI creme, timol a 4% em clorofórmio por 2 a 3 meses para prevenir recidivas
4. Característica da Lesão
  1. Candidíase intertriginosa atinge dobras naturais – lesões erosivas, fissurais, úmidas, com induto esbranquiçado, pruriginoso + lesões satélites arredondadas, eritematoescamosas ou também por pústulas bacterianas
5. Fatores de Risco
  1. Diabetes Mellitus, Obesidade, Tratamento prolongado com antibiótico, pacientes acamados
Micoses Profundas
1. Grupamento PLECT
2. Esporotricose
  1. Definição
    1. Esporotricose é uma infecção subaguda ou crônica, causada por um fungo dimórfico denominado Sporothrix schenckii. A maioria dos casos envolve primariamente a pele e, eventualmente, mucosas e órgãos internos (pulmão e vísceras). A disseminação para outros órgãos e tecidos – como ossos, músculos e articulações – ocorre em pacientes imunodeprimidos.
  2. Diagnóstico
    1. Baseia-se fundamentalmente no isolamento do fungo a partir de um fragmento do tecido ou do exsudato da lesão. Esses materiais são cultivados em ágar Sabouraud e num intervalo de 5 a 21 dias observamos o crescimento do fungo. O exame direto geralmente é negativo.
    2. Exame histopatológico: observa-se a formação de granuloma na derme. Raramente observamos elementos fúngicos como os esporos com formato de charuto ou arredondados. Pode ocorrer depósito de anticorpos ao redor das estruturas fúngicas gerando o achado histopatológico conhecido como corpúsculo asteroide. Quanto mais antiga for a lesão, mais difícil será encontrar o fungo.
    3. Diagnóstico Diferencial
      1. As demais micoses do grupamento PLECT.
  3. Tratamento
    1. • Iodeto de potássio 20,0g VO em água destilada qsp 20ml – no adulto: 0,5 a 6 g/dia (10 gotas=0,5g), 4- 8 semaas e manutenção por 1-2 meses • Itraconazol: 100 a 400 mg/dia em 1 ou 2 tomadas por via oral, até a cura clínica; crianças: 5 mg/kg/dia • Fluconazol: 400 mg/dia durante 3 a 6 meses é uma alternativa para os tipos resistentes • Anfotericina B: tipos sistêmicos graves (0,5 a 1,0 mg/kg/dia) • Esporotriquina /(vacina) intradérmica a cada 10 dias: ação nas formas localizadas • Terbinafina 250 mg/dia é uma opção eficaz, segura
  4. Epidemiologia
    1. É universal, embora apresente maior ocorrência nos climas tropical e subtropical. É a micose subcutânea de maior prevalência. Ocorria, com maior frequência, entre jardineiros e empalhadores; portanto, pode ser vista como doença profissional.
  5. Classificação
    1. Forma cutâneolinfática
      1. É a mais comum (cerca de 70% dos casos); a lesão inicial (cancro de inoculação) pode ser pápula, nódulo/goma que ulcera, surgindo então novos nódulos/gomas ao longo de um ou até mesmo mais de um trajeto linfático até a cadeia ganglionar regional (cordão linfangítico centrípeto); pode ocorrer adenopatia regional discreta. Localiza-se preferencialmente nos membros superiores nos adultos e na face de crianças
    2. Forma cutânea localizada
      1. Lesão papulosa ou nodulosa que frequentemente evolui com ulceração e eliminação de exsudato purulento. Ocorre mais amiúde na face, podendo acontecer na mucosa orofaríngea. É caracterizada por NÃO haver linfangite, permanecendo como lesão localizada, de crescimento centrífugo, por continuidade e limitado, denotando, talvez, uma boa resposta imunológica do tipo celular.
    3. Forma disseminada
      1. Pode ser cutânea ou sistêmica e está sempre associada a algum tipo de imunodepressão (AIDS, alcoolismo, terapias imunossupressoras etc.). Ambas decorrem de inoculação, ingestão ou inalação do S. schenckii; a primeira com lesões papulopustulofoliculocrostosas, placas ou úlceras em qualquer parte do tegumento por disseminação hematogênica e com cultura positiva para o S. schenckii em cada lesão. Apesar da disseminação de lesões, em geral, é assintomática. A forma disseminada sistêmica caracteriza-se por 2 ou mais sistemas acometidos (os principais: SNC, pulmão, osteoarticular, medula óssea), com cultura positiva, além da ocorrência de febre e comprometimento do estado geral.
    4. Formas extracutâneas
      1. O paciente, em geral imunodeprimido, ingere ou inala o fungo e, por disseminação hematogênica, este pode acometer diversos órgãos internos. A forma de maior importância clínica, devido a sua prevalência, é o subtipo osteoarticular, caracterizado por uma mono ou oligoartrite destrutiva, envolvendo as articulações dos cotovelos, tornozelos, joelhos e punhos (estes dois últimos os mais frequentes), além de osteolite e periostite. Outras formas de agressão a um único órgão e/ou vários órgãos são descritas, entre eles: pulmões (lesão cavitária), rins (nefrite), meningite, fígado, baço, pâncreas, glândula mamária, tireóide, testículos, epidídimo, músculos e sistema nervoso central (meningite).
3. Paraciccudioidmicose
  1. Definição
    1. A paracoccidioidomicose tem diferentes aspectos clínicos, com prognósticos variados. Em muitos pacientes, a doença pulmonar primária é de subclínica a leve. Quando ocorre a doença disseminada progressiva, envolvimento mucocutâneo é muitas vezes observado.
  2. Característica da Lesão
    1. As lesões são frequentemente dolorosas e ulcerativas ou verrucosas; são encontradas na face e nas mucosas nasal e oral. As ulcerações são referidas como “estomatite moriforme”. Pode ocorrer disseminação linfangítica, resultando em linfadenopatia cervical.
  3. Diagnóstico
    1. Exame direto: coloração Giemsa; “fungo do Mickey” • Histopatológico • Testes imunológicos, Cultura.
  4. Tratamento
    1. Sulfametoxazol-trimetoprim: ataque, 2 meses: sulfametoxazol 2.400 mg e trimetoprim 480 mg/dia, e depois manutenção reduzindo a dose para: sulfametoxazol 1.600 mg e trimetoprim 320 mg/dia por 22 meses;
      1. Itraconazol (droga de escolha na maioria dos casos), na dose de ataque de 200 mg/dia durante 1-2 meses e manutenção com 100 mg/dia;
        Sulfametoxazol-trimetropim, na dose de ataque de 800/160 mg de 8/8h por 4 semanas seguido de 800/160 mg de 12/12h;
        Anfotericina B, para casos graves, 0,5-2 mg/ kg/dia ou em dias alternados, não ultrapassando a dose diária de 50 mg. Após ser atingida a dose acumulada de 1,5-2 g deve-se iniciar o tratamento de manutenção com uma das outras drogas.
        A duração clássica do tratamento é de 6-12 meses. Mais recentemente vem sendo utilizado o critério de melhora clínico-sorológica para a interrupção do tratamento. Os pacientes deverão ser acompanhados por pelo menos dois anos, com exames clínicos, radiológicos e sorológicos após o tratamento.
  5. Classificação
    1. Mucocutânea Primária
      1. Tem distribuição intraoral e perioral devido ao trauma com gravetos e folhas contaminadas — o ato de mascar folhas. Observam-se geralmente lesões granulomatosas
    2. Cutânea Primária
      1. Pode ocorrer por inoculação direta da pele, resultando no desenvolvimento de uma pápula verrucosa, placa ou ulceração cutânea.
  6. Quadro Clínico
    1. A classificação clínica da paracoccidioidomicose é dividida em 4 grandes grupos: infecção, sem lesões clínicas; crônica do adulto, resultante da reativação de um foco latente de infecção, podendo ser unifocal (acometimento de um único órgão) ou multifocal (acometimento de vários órgãos); aguda ou subaguda juvenil; e cicatricial, que corresponde a pacientes tratados, com cicatrizes. A classificação crônica do adulto manifesta-se após longo período de incubação, podendo chegar a anos. O principal órgão acometido é o pulmão (80 a 90%). Podem ocorrer lesões nas mucosas oral e nasal, laringe, suprarrenais, pele, SNC, intestinos e sistema esquelético. Na classificação juvenil, ocorre comprometimento predominantemente do sistema reticuloendotelial.
  7. Diagnóstico diferencial
    1. Pb-micose juvenil: linfomas, tuberculose, leishmaniose visceral; -Pb-micose adulto: lesões mucosas podem surgir na leishmaniose tegumentar americana, tuberculose e sífilis; lesões simulando carcinomas espinocelulares também foram descritas; as lesões da pele podem ser diferenciadas da leishmaniose tegumentar, da esporotricose, tuberculose e histoplasmose quando localizadas e de vasculites, sífilis secundária e linfomas quando disseminadas
4. Cromomicose
  1. Definição
    1. É uma infecção fúngica, crônica, polimórfica, da pele e do tecido celular subcutâneo, causada por várias espécies de fungos demáceos (que produzem pigmento escuro), cujas formas parasitárias são denominadas corpos escleróticos, acastanhados ou fumagoides.
  2. Características das Lesões
    1. O aspecto inicial da lesão pode ser papular ou verruciforme, as verrugas podendo ser planas, crostosas, pediculadas ou não. Com a evolução da micose, conforme descrevemos na patogenia da doença, as lesões cutâneas tomam os mais diversos aspectos dermatológicos: nodular, verrucoso, sarcóide, tuberculóide, sifilóide, psoriásico, elefantiásico, eczematóide, o que significa que pode confundir com outras doenças de pele.
  3. Diagnóstico
    1. Exame Direto Feito nas crostas. A preparação, quando aquecida, torna possível a visualização mais rápida Cultura meios de ágar-Czapek-Dox, ágar-Sabouraud-glicose e ágar-Mycosel à temperatura ambiente e a 37°C; O exame micológico direto em KOH 10% (de raspado da lesão) é o meio mais simples de chegar ao diagnóstico. A cultura permite determinar a espécie envolvida para fins acadêmicos, já que não influencia o tratamento Exame histopatológico A epiderme mostra hiperplasia pseudoepiteliomatosa característica; na derme, visualizam-se processo inflamatório misto granulomatoso e supurativo
  4. Tratamento
    1. Eletrocoagulação de lesões pequenas e iniciais; remoção cirúrgica de lesões vegetantes Termoterapia local Itraconazol 100 a 200mg/dia 12 a 24 meses anfotericina B 1 mg/kg, 3 vezes/semana IV, dose total 1.750 mg + 5-fluorocitosina VO; criocirurgia, aplicação de nitrogênio líquido com ponteiras do tipo cone-spray durante 90” a 240”/2 ciclos a cada 21 dias, 2 a 13 sessões são todos métodos úteis Terbinafina 250 a 500mg/dia+itraconazol 200 a 400mg/dia
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