DESARROLLO

Hace dos décadas, las opciones de tratamiento disponibles no eran efectivas para muchas personas con artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades inflamatorias reumáticas. En este momento, los pacientes con AR tenían una disminución significativa de la esperanza de vida debido a una actividad inflamatoria relativamente incontrolada de la AR combinada con una mayor incidencia de comorbilidades y efectos secundarios graves relacionados con el tratamiento.

Después de 5 años de duración de la enfermedad, un porcentaje considerable de pacientes se quedaron sin empleo. Los medicamentos antieméticos modificadores de la enfermedad disponible pudieron retardar la progresión de la enfermedad, pero no pudieron detenerla.

Los cambios estructurales del cartílago y el hueso resultantes de la artritis se reconocieron a mediados del siglo XIX: la descripción de Baker de los quistes óseos como mecanismo protector de la articulación .(5 ) Estos quistes se consideraron mecanismos de escape regulados por presión para el sinovio inflamado en el espacio medular .6) Ahora se sabe que el daño del hueso periarticular y el cartílago articular son características de la artritis, que simbolizan el potencial destructivo de la inflamación crónica.

Una visión más profunda del mecanismo de los cambios estructurales desencadenados por enfermedades articulares crónicas como la reumatoide aporta importantes elementos para la conducta terapéutica.

La AR es el prototipo de una artritis destructiva. La enfermedad conduce directamente al daño articular, con solo algunos signos de reparación. Tradicionalmente, el daño estructural en la AR se ha identificado mediante la radiografía convencional para detectar erosiones corticales, estrechamiento del espacio articular y osteoporosis periarticular. Las imágenes han demostrado de manera inequívoca que hay una pérdida neta de cartílago y hueso en pacientes con AR.

En particular, la presencia de erosiones óseas ha surgido como un indicador de daño irreversible que resulta de un ataque inflamatorio continuo de la membrana sinovial en el hueso. La sinovitis es de importancia fundamental para daño óseo y cartilaginoso en la AR. Por tanto, la gravedad de la inflamación, ya sea medida por la proteína C reactiva, el número de articulaciones inflamadas o la duración de la rigidez matutina, y la duración de la inflamación han surgido como factores predictivos importantes de daño estructural.7,8

Los autoanticuerpos, como el factor reumatoide y los anticuerpos de proteínas anticitrulinadas y, en estrecha relación con los anticuerpos de proteínas anticitrulinadas, la presencia del epítopo compartido en la región HLA-DRB1 también predicen el riesgo de erosión ósea, que probablemente esté relacionado a una asociación estrecha entre los autoanticuerpos y la cronicidad de la artritis.9

Molecularmente, la estrecha interacción entre la inflamación y la pérdida de hueso / cartílago en la AR se explica por la producción de enzimas como las agrecanasas y las metaloproteinasas de la matriz, que degradan el cartílago articular y el hueso, así como las moléculas que apoyan la diferenciación de los osteoclastos.10

La pérdida de hueso y cartílago ha sido tradicionalmente un parámetro principal de diagnóstico, monitoreo y resultados en pacientes con AR tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica de rutina. El daño óseo y del cartílago es rápido y dinámico después del inicio de la enfermedad y afecta a la mayoría de los pacientes con AR en el primer año.

La gravedad del daño del hueso y del cartílago en la AR está estrechamente relacionada con la función física en los pacientes con AR, lo que sugiere que el daño estructural en realidad perjudica la función física. Finalmente, el control efectivo de la inflamación por los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) o las terapias combinadas de FAME y glucocorticoides retrasa el daño estructural en la AR.

Se han documentado efectos de ahorro de estructura para el metotrexato (MTX), la sulfasalazina y la leflunomida, de forma individual y en combinación.11 Sin embargo, no está claro si el MTX, la sulfasalazina, la leflomida y la hidroxicloroquina afectan directamente el daño a los huesos y al cartílago, o si benefician indirectamente a las articulaciones al reducir la inflamación.

La introducción de los bloqueadores del TNF como una opción terapéutica en la AR ha desafiado la visión no solo de la sinovitis, sino también de la progresión del daño estructural. Uno de los efectos más consistentes de los agentes bloqueadores del TNF en pacientes con AR es una inhibición profunda y sostenida de la erosión ósea. De hecho, los cinco bloqueadores del TNF aprobados para la terapia de la AR favorecen un fuerte retraso en el daño estructural o incluso lo detienen.12

Este fuerte efecto de conservación de la estructura se debe en parte al control profundo y rápido de la inflamación. Sin embargo, también es evidente que pueden producirse efectos antirresortivos a pesar de la falta de respuesta clínica a un bloqueador del TNF.12 Los agentes bloqueadores del TNF combinan así un potente potencial antiinflamatorio, que controla la sinovitis, con protección directa del hueso y el cartílago.

En este contexto, cabe destacar que el TNF es un importante inductor de la formación de osteoclastos y, por lo tanto, es un enlace molecular clave entre la inflamación y el daño óseo.10 Con respecto al daño del cartílago, el TNF también es un inductor de enzimas matriciales como las agrecanasas y metalo proteinasas, particularmente MMP-1, MMP-2 y MMP-3, que son producidas por fibroblastos sinoviales, neutrófilos y condrocitos y degradan la matriz del cartílago. Por lo tanto, es concebible un efecto protector específico del bloqueo de TNF en el cartílago articular.

Sin embargo, la evidencia actual es circunstancial y no está respaldada por datos suficientes. La evaluación directa del cartílago de las pequeñas articulaciones periféricas todavía es técnicamente difícil y, hasta la fecha, los bloqueadores del TNF han mostrado poco o ningún efecto sobre el cartílago.13

Los agentes bloqueadores del TNF sin duda han enriquecido las opciones terapéuticas para bloquear el daño estructural en la AR. No obstante, varios aspectos siguen siendo enigmáticos. La falta de reparación articular espontánea adecuada y mejor.

Las estrategias para inducir la reparación articular serán un campo central de futuras investigaciones básicas y clínicas. De hecho, cualquier potencial de autocuración de erosión todavía está mal caracterizado.

El examen de las radiografías secuenciales de los estudios clínicos sugiere que las lesiones individuales pueden mejorar, especialmente cuando no hay o se reduce la inflamación en la articulación. Otros estudios indican que la reparación articular y la curación por erosión son raras a pesar de la terapia efectiva con inhibidores del TNF.14) Las técnicas de imagen más detalladas, como la ecografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada, pueden proporcionar una mejor información en el futuro.

Las futuras fronteras en la AR también incluirán la interacción entre la inflamación y la progresión estructural. Con mejores opciones de tratamiento y un control más estricto de la inflamación, más pacientes tendrán baja actividad de la enfermedad o estarán en remisión. Sin embargo, incluso los pacientes que se consideran en remisión clínica pueden progresar en el daño estructural.

La cantidad de sinovitis residual necesaria para permitir la progresión estructural aún no está clara. Incluso la sinovitis subclínica puede ser suficiente para desencadenar una progresión del cartílago y el daño óseo seguido de una disminución en la función articular. La mejor detección de la sinovitis con ecografía y RM puede permitir una mejor comprensión del efecto de la sinovitis subclínica en la estructura de la articulación.15

Finalmente, la ecografía Doppler puede ser útil para confirmar la presencia de sinovitis, controlar la actividad y la progresión de la enfermedad y evaluar la inflamación persistente. Tan pronto como se realiza el diagnóstico de AR, el tratamiento con debe iniciarse. La artritis reumatoide es una "emergencia" terapéutica: requiere atención especializada, temprana, individualizada y multidisciplinaria.

De hecho, el tratamiento temprano es decisivo para el éxito del manejo de este reumatismo. Esta noción de ventana terapéutica está ampliamente respaldada en la literatura.16) El inicio rápido de un tratamiento eficaz puede facilitar la remisión, la discapacidad funcional limitada y el deterioro estructural. El objetivo del tratamiento es la remisión clínica o al menos baja actividad para cada paciente, para prevenir la progresión estructural y la discapacidad.

El logro de un estado de remisión o un bajo nivel de actividad de la enfermedad conduce a un mejor resultado estructural y funcional a medio y largo plazo y podría para reducir el aumento de la mortalidad, particularmente en relación con las enfermedades cardiovasculares.17

La remisión debe ser el principal objetivo terapéutico para todos los pacientes, particularmente para la AR temprana. En casos de AR y / o destrucción articular significativa, la remisión es más difícil de lograr y, en este caso, el bajo nivel de actividad representa una alternativa aceptable.10

El seguimiento de la enfermedad debe ser frecuente (1 a 3 meses) siempre que la enfermedad sea prolongada. activa. Si no hay mejoría en los 3 meses posteriores al inicio del tratamiento o si no se ha alcanzado el objetivo terapéutico a los 6 meses, se debe ajustar el tratamiento. Vigilancia cercana y adaptaciones terapéuticas frecuentes (1 a 3 meses) son necesarios siempre que no se logre el objetivo: es el "control estricto" o el control estricto de la enfermedad con una estrategia terapéutica dinámica y un objetivo claramente definido.18

Esta estrategia proporciona un mejor control de la AR, una menor dependencia de la cirugía y una menor mortalidad y eventos cardiovasculares como el infarto de miocardio,19 a los 3 meses (por ejemplo, una mejora de al menos 1,2 puntos en el DAS28 o la transición de actividad alta a actividad moderada), y si la meta (remisión o debilidad) no se alcanza. A los 6 meses, es necesario revisar la estrategia terapéutica y, en general, modificar o cambiar el tratamiento del paciente.

Se recomienda un informe de la repercusión funcional (HAQ) cada año: permite no solo evaluar la situación actual, sino también predictiva de la evolución futura (clínica, estructural, ocupacional, mortalidad).12 A nivel morfológico, comprobaremos la ausencia de progresión estructural mediante rayos X de las manos y los pies cada 6-12 meses en el primer año y luego cada año durante 3-5 años, luego más rápidamente y en caso de cambio terapéutico.

El MTX es el DMARD de primera línea para pacientes con AR activa; la dosis óptima debe alcanzarse en un máximo de 4 a 8 semanas. El MTX es el régimen de primera línea recomendado en la AR debido a su eficacia, tolerancia relativa y costo moderado.20)

Se recomienda iniciar MTX a 10-15 mg / semana por vía oral, con un aumento rápido de la dosis (por ejemplo, aumentar las dosis en 5 mg cada 1-4 semanas) a una dosis optimizada de más de 0,3 mg / kg / semana es entre 15 y 25 mg por semana más a menudo, dependiendo de la eficacia y la tolerancia teniendo en cuenta las características del paciente. En caso de respuesta insuficiente o intolerancia, el paso a la vía subcutánea se puede enviar.

Finalmente, se recomienda una suplementación de al menos 5 mg / semana de ácido fólico a una distancia de la ingesta de MTX.21) Por lo tanto, MTX es el tratamiento de primera línea para la AR activa.

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proyecto de grado TEMA: Artritis Reumatoide