CLASE # 1 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR HEMORRAGICA Tiraje 2013 16/09/2013 Dr. Roberto López Aguilar

ACV el hemorrágico constituye solo el 20%. Y el otro 80% los constituyen los isquémicos.

Dos entidades: La hemorragia subaracnoidea y La hemorragia intraparenquimatosa.

En que consiste la hemorragia subaracnoidea?

Que la sangre salga al espacio subaracnoideo y cuando salga nos va a dar rigidez de cuello y los signos irritación meníngea,
sino llega al espacio subaracnoideo no nos va a dar estos signos de irritacion, como el caso de la intraparenquimatosa que está dentro del parénquima,
pero si se rompe e invade el espacio subaracnoideo ahí si nos va a dar signos de irritación meníngea,
pero su fisiopatología es totalmente diferente.

La hemorragia subaracnoidea primaria es por la rotura aneurismática o por la rotura de una malformación o por una discrasia sanguínea.

La hemorragia intraparenquimatosa es que la sangre, el coagulo se deshace y va invadiendo el espacio subaracnoideo entonces se llama hemorragia subaracnoidea secundaria.

La causa mas frecuente de hemorragia subaracnoidea es la postraumática.

La primaria que no es traumatica es por ruptura aneurismática, o de una malformación arteriovenosa.

En 1891 Quincke fue el primero en introducir la punción lumbar como un método terapéutico y diagnostico que aun hoy en día se sigue utilizando. Tanto para diagnosticar una hemorragia subaracnoidea, como para diagnosticar neuroinfecciones; indicaciones precisas de una punción lumbar son estas dos.

Existen dos tipos de ECV hemorrágico:

Hemorragia subaracnoidea (HSA): causada principalmente por la rotura de un aneurisma. Es la acumulación de sangre en el espacio existente entre la aracnoides y la piamadre.

Hemorragia intraparenquimatosa (principalmente en pacientes con HTA)

El accidente cerebrovascular (ACV) es la tercera causa de mortalidad en USA, al igual que en nuestro país.

Y las hemorragias dentro de los eventos cerebrovasculares ocupa el cuarto lugar, importante cuando un paciente se le hace un diagnóstico de hemorragia subaracnoidea tenemos la obligación de descartar que no tenga síndromes asociados como síndrome de marfan.

El gold estándar como primer estudio de neuro imagen para descartar es la tomografía axial computarizada,
si no hubiese tomografia y ocupamos un estudio de neuroimagen se puede utilizar la resonancia magnética a través de ego-ecogradiente (difucion- perfusion)
y si no hay punción lumbar.

Ahora veremos detenidamente sobre cada uno de ellos

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

En el caso de una Hemorragia Subaracnoidea (HSA) la sangre llega al espacio subaracnoideo mezclándose con el liquido cefalorraquídeo dándole un tinte color rojo. Cuando detectemos una HSA hay que descartar trastornos asociados como: Ehlers Danlos, Seudoxantoma elástico, enfermedad poliquística renal, coartación de la aorta, no se hace en el Rosales por carencia de recursos pero debería hacerse. Cuadro clínico El cuadro clínico es catastrófico, se caracteriza por: Cefalea intensa1 Rigidez de nuca Inicio súbito, ausencia de síntomas prodrómicos Perdida de la conciencia Parálisis del III y VI par craneal Elevación moderada de la temperatura Leucocitosis mayor de 20,000 x mL que es de mal pronostico Visión borrosa, acompañado de vómitos Los signos de irritación meníngea que podemos encontrar son: Kernig, Brudzinski, Flateau consiste en que aunque no existe una franca rigidez de cuello al flexionarle el cuello; las 1 Signo mundialmente aceptado de que el paciente puede tener HSA pupulas se dilatan, al suceder esto decimos que el signo es positivo, Vindeau (binda).,No hay franca rigidez de cuello, pero cuando le digo al paciente que vea hacia mi hombro izquierdo, el hombro derecho lo eleva Los pacientes que padecen de migraña cuando tienen crisis de migraña en ocasiones no se sabe si de verdad se trata de una crisis migrañosa o una hemorragia intracerebral. Ejemplo: Paciente que presenta cefalea intensa te lo describe como el dolor más grande de su vida, luego el doctor comienza a mencionar de que no es posible que un paciente que este en coma tenga rigidez de cuello, la rigidez de cuello es un reflejo doloroso de defensa, que si el paciente está en coma va a tener el cuello flácido, y cuando hacen el estudio de imagen lleno de sangre, no va a haber rigidez de cuello entonces porque está en coma aunque haya HSA. Pero vamos a suponer que el paciente está con rigidez de cuello, el primer estudio de imagen seria el TAC cerebral, la otra opción de estudio sería la resonancia magnética, no tengo resonancia magnética pero el cuadro grita que es un HSA, la otra opción sería la punción lumbar. La punción lumbar es la que me hace el diagnóstico 100% indiscutible de que hay sangre, si el líquido es negativo a sangre no hay hemorragias subaracnoidea. Puede ser también un migrañoso y a éste tener una ruptura aneurismática y siempre su síntoma principal va a ser la cefalea intensa, por eso tenemos que tener cuidado con confundir esta cefalea con una migraña. Hay otras patologías que también presentan rigidez de cuello (no son HSA) como la fiebre tifoidea, un paciente con parotiditis, amigdalitis, o una neumonía;y se le llama meningismo para corroborar que es meningismo tenemos que tener el líquido que tiene que ser 100% negativo a neuroinfeccion. El 18% de los pacientes con una HSA pueden no tener rigidez de cuello, entonces voy a buscar siempre la cefalea intensa, el compromiso de los pares craneales, tiene diplopía, compromiso de la conciencia, con un Glasgow de 8 o de 9. Si buscamos signos de malignidad de en un paciente con HSA, le vamos a buscar leucocitosis no en liquido sino en sangre y que tenga una hipertermia. Etiología La causa más común de hemorragia subaracnoidea es traumática, pero la causa primaria más frecuente es la rotura de un aneurisma, en ambos casos (traumática o aneurismática) los tratamientos son totalmente diferentes. Ya mencionamos que la causa primaria es por ruptura aneurisma, para saber de dónde proviene este sangrado, realizamos una panangiografía de cuatro grandes vasos se la mando y el estudio es completamente normal, por qué el 10% son de tipo venoso por eso no se detectan en la panangiografía. Pero que me dice que el paciente ha tenido una HSA? El análisis de líquido, porque el TAC me puede salir normal, ecogradiente normal, pero en la historia el paciente tiene rigidez de cuello, clinicamente lo tiene, pero con xantocromía, drenados sanguinolentos, así se hace el diagnóstico 100% de dónde salió. Como se Sabe el diagnóstico etiológico de HSA? con la panangiografía. Cuáles el signo mundialmente aceptado q un paciente puede tener un HSA? La cefalea describe como el peor dolor de su vida. Los aneurismas se suelen romper durante la actividad física, durante el coito o cuando se realiza algún esfuerzo físico, por ello es muy importante la anamnesis, lo cual es lo apuesto de los ACV isquémicos los cuales se dan durante el reposo. La perdida de la conciencia se da debido a la alteración de los sistemas de autoregulacion intracerebrales que no alcanzan a compensar la presión intracraneal que se eleva súbitamente. Algo importante con respecto a la fisiopatología de los Aneurismas es que estos se forman generalmente en las bifurcaciones, (porque en estas llega con más fuerza la sangre, según Ferguson) generalmente debido a un defecto congénito de la pared del vaso debido a una fragmentación de la lámina elástica junto con la intima. La teoría de Ferguson dice que los aneurismas se forman en las bifurcaciones que es el punto de estancamiento donde las presiones son mayores. El 90% se forman en la parte anterior del polígono de Willis y de estas las arterias más comúnmente afectadas son: la arteria comunicante anterior junto con la carotina interna.  21.1% en la arteria comunicante anterior  31.6% arteria cerebral media  39.4% arteria carótida interna Posiblemente todos tenemos aneurismas, el problema radica en el tamaño que si es menos de 3mm los cirujanos no lo operan. Si en un paciente sospecho que tiene una HSA, los hallazgos semiológicos en el fondo de ojo encontraremos hemorragias subhialoideas que nos dice que ha habido rotura aneurismática de la parte anterior del polígono de willis, estas aterías al romperse (por presión) envían sangre a la arteria central de la retina que origina estas hemorragias subhialodeas. La arteria comunicante anterior es la arteria que más frecuentemente se rompe.2 Diagnostico El gold standard en la hemorragia subaracnoidea (HSA) es el TAC sin material de contraste, Si los signos y síntomas nos orientan a una HSA (cefalea intensa, rigidez de cuello, hemorragia subhialodea) pero el TAC da negativo, entonces el siguiente examen a realizarse es el ecogradiente por resonancia ( LA RESONACIA POR ECOGRADIENTE O DIFUSION - PERFUSION NOOOO LA CONVENCIONAL OK) y si aun da negativo mando la punción lumbar, el diagnostico lo hago colocando el líquido cefalorraquídeo en 3 tubos y si obtenemos LCR sanguinolento, que además no coagula y no aclara se le da el nombre de AGUA DE SANDIA y es indicativo de hemorragia subaracnoidea. (Esto se conoce como la prueba de los 3 tubos, pero pueden utilizarse más tubos de ser necesario, hasta 6 tubos como máximo). Pero si tengo mis dudas y en el primer tubo sale rojo pero el segundo comienza a aclarar, entonces es una punción lumbar traumática. Cuando es de causa traumática la sangre tiende a coagular. Luego el paciente a los 7 dias llega a consultar ahi va a quedar completamente eliminada macroscópicamente, ahí se le manda a centrifugar a buscar XANTOCROMIA, y si sale presente, este paciente tuvo una hemorragia subaracnoidea y se le comienza el estudio y se le manda la panangiografia de 4 grandes vasos para buscar de donde salio. No se conformen con punción lumbar siempre manden a centrifugar. Porque a los 7 dias dejo de sangrar el aneurisma que sangro esta ocluido probablemente por el coagulo pero si este se rompe va a haber un re sangrado y este es en el 95% de los casos mortal. 2 Según el documento que el dejo el doctor aparece que la arteria comunicante anterior es la ubicación más frecuente con un 30%, lo aclaro para que no haya dudas xq en Harrison no dice nada Por otra parte si la sangre tiene más de 10 horas o varios días en el LCR se puede dar el hallazgo de la xantocromía3 que se debe a la oxihemoglobia (color rosado) (el doc dijo la oxihemoglobina le daba el color amarillo este año) y a la bilirrubina (amarillo), estos pigmentos se originan debido a que los eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo se lisan gradualmente liberando con ello hemoglobina. La xantocromía por sí sola no es diagnostica de HSA debido a que puede encontrarse en otros tipos de patologías. Entonces mediante el análisis del liquido cefalorraquídea hacemos el diagnostico de certeza que sin lugar a dudas se trata de una hemorragia subaracnoidea (pregunta de examen) Signo de la escarapela positivo: consiste en que si yo sospecho que es traumatico toma una torunda y le pongo, si es traumatica me va a formar el cogaulo de fibrina y si es HSA me va a quedar la torunda solo rosadita. El TAC nos puede dar falsos negativos, a continuación están los hallazgos que podemos encontrar en un TAC inmediatamente después de la rotura de un aneurisma.  Positivo en el 85% de los casos  Normal en el 8% de los casos aun habiendo una HSA Otros métodos diagnósticos: Panangiografia 3D SD (Sustracción digital) este es el gold standard para el diagnostico etiológico, con este método diagnostico el neurocirujano entra directamente a hacer el procedimiento de su especialidad (clipaje o un coil). Tres razones por las cuales en la panangiografia 3D no se mira el aneurisma:  Vasoespasmo,  Trombo dentro de aneurisma, u  obliteración del aneurisma. 3 Coloración amarillenta del liquido cefalorraquídeo Comparación entre una PL traumática y PL de HSA Escarapela PA GR Xantocromía HSA - Elevada Elevados (pueden llegar hasta un millón) + Traumática + normal Disminuyen hasta aclarar - El Dr. Ivar Seldinger fue quien invento la técnica de Seldinger que se usa en la panangiografia 3D, se va por la femoral hasta hacer el estudio panangiografico. El Dr. Se puso a contar una anécdota de que tuvo una paciente que llego y que le hicieron una panangiografía y que no salió nada y que a los 10 dias regreso, resangro y pregunto que examen se le hacia para saber 100% que esa px sangro? R/ examinar LCR Según menciono el Dr. Otros autores dicen que hay que hospitalizar por 2 semanas con todas las medidas de precaución porque el mayor riesgo es del día 4 al 11. Si en 2 semanas el estudio no revela ningún aneurisma entonces este aneurisma se obliterado y hay que dar el alta, puede repetirse en 15 días. Estos pacientes tienen que ser manejados en UCI. TAC-IRM angio, RMN con ecográdiente y difusión-perfusión si no pueden realizarse el TAC ni la punción lumbar AngioTAC y angioresonancia no son suficientes para intervenir al paciente, aunque algunos cirujanos consideran que son suficientes. PARA OPERAR SOLO CON PANANGIOGRAFIA 3D. De acuerdo la sintomatología y signos del paciente se puede intuir cual arteria ha sido comprometida Clasificación de Fisher Grados Criterios I Sin sangre en la TC, no predice vasoespasmo II Sangre difusa pero no lo bastante para formar coágulos. No predice vasoespasmo III Sangre abundante formando coágulos densos >1mm en el plano vertical (cisura interhemisferica, cisterna insular, cisterna ambiens) o > 3x5 mm en el logitudinal (cisterna silviana e interpeduncular). Predice vasoespasmo grave IV Hematoma intracerebral o intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en las cisternas basales. No predice vasoespasmo Lo importante del cuadro es que el grado III predice vasoespasmo severo, a diferencia del grado I, II y IV. En el grado IV parece ser que al haber sangre en el espacio ventrícular esta misma sangre que se lava con el liquido parece ser que le mejora clínicamente que si estuviese el coagulo haciendo el efecto de masa. Las complicaciones temidas del HSA son: RE-SANGRADO Y VASOESPASMO. La única manera de prevenir es la cirugía temprana. Las escalas nos sirven para pronostico y si el paciente es idóneo para someterse o no a cirugía Escalas pronosticas para saber el estado de un paciente  Hunt-Hess*  Nishicka  Bottereli  Estudio cooperativo de aneurisma  Federación mundial de aneurisma Escala de Hunt-Hess Grado Mortalidad preoperatoria Probabilidad de sobrevida Presentación clínica I 0-5 90% Cefalea leve, estado mental normal, no hay datos en pares craneales o motores II 2-10 75% Cefalea grave, estado mental normal, deficiencia de pares craneales III 10-15 65% Somnolencia, confusión, puede haber deficiencia de pares craneales motriz o leve IV 60-70 45% Estupor, deficiencia motora moderada a grave, puede haber postura refleja intermitente V 70-100 5% Coma, postura refleja o flacidez En la escala de Hunt-Hess la diferencia del grado I y II radica en que tenga o no tenga dolor de cabeza. El grado I es el ideal para la cirugía temprana. Ej. Lo importante es que si al pasar la visita tiene un Hunt- Hess de I y ya más tarde un Hunt-Hess IV, aquí lo que ha pasado pueden ser dos cosas: Resangrado o vasoespasmo, aquí lo que voy a hacer es el examen, si noy resangrado entonces es vasoespasmo. Aquí luego hay que hacer un dopler trascraneal, a esto se le llama monitoreo del vasoespasmo. Se mide la velocidad del flujo. Recuerden que en un vasoespasmo si mayor es la velocidad del flujo, mayor es el vasoespasmo. Tratamiento EL UNICO TRATAMIENTO EFECTIVO PARA EVITAR QUE UN ANEURISMA RE SANGRE ES LA CIRUGIA TEMPRANA. Entre la medidas generales: debe ser ingresado a la UCI, evitar el máximo esfuerzo, recibir analgésicos (morfina en caso de ser necesario), uso de laxantes (el efecto de valsava en caso de estreñimiento puede originar rotura del aneurisma) Hoy en día el tratamiento definitivo que puede emplearse son: Clipaje del aneurisma esta técnica consiste en la exposición de la arteria afectada por el aneurisma (se realiza craneotomía) y posteriormente se coloca una grapa de metal en el cuello del aneurisma evitando de esta manera que el flujo sanguíneo pase hacia el aneurisma. Terapia endovascular por coil: (a través de la técnica de Seldinger) método más novedoso que existe para el tratamiento de HSA. El neuroradiólogo intervencionista introduce un catéter a través de una arteria femoral. Este catéter es conducido hasta el aneurisma, y después se colocan uno o más coils pequeños a través del catéter dentro del aneurisma a manera de rellenarlo para evitar que se llene de sangre y se rompa. Hay tres tipos de coils que son de platino, otros revestidos de platino y los llamados biológicos. El coil produce una interrupción del flujo sanguíneo hacia el aneurisma o la fístula arteriovenosa, disminuyendo el riesgo de rotura. Esta técnica es menos invasiva que la técnica de clipaje, por lo que se prefiere sobre esta última. Pero puede volver a resangrar. LA TERAPIA MAS SEGURA ES EL CLIPAJE. (eso dijo este año) Como regla general debe emplearse este tratamiento lo antes posible, incluso no hay que esperar a estabilizar al paciente. Existe también el Gamma-Knife que se utiliza para aneurismas y otro tipo de tumores, también existe la radiocirugía. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA (HIP) Porque la gran mayoría de las hemorragias intraparenquimatosas se dan en los ganglios basales ? Su origen más frecuente en nuestro medio es que el paciente sea hipertenso crónico, porque forman microaneurismas de en la ramas terminales de la cerebral media: la lenticuloestriada, y las ramas de la cerebral posterior que son las hipotálamo penetrantes, (estas dos) van a venir a formar los microaneurismas. cualquier elevación de presión se rompen, esa es la causa por la cual el 85% de las hemorragias intraparenquimatosas del hipertenso crónico se da en los ganglios basales. (suena repetitivo pero asi lo dijo como 3 veces) :p Si la sangre se drena al sistema ventricular vamos a tener una Hemorragia subaracnoidea de tipo secundaria, a este paciente con una hemorragia intraparenquimatosa que se dreno y se hizo subaracnoidea no lo vamos a mandar a una panangiografia porque esta se las vamos a mandar a las HSA primarias, pero a un hipertenso no se la vamos a mandar, he ahí la importancia de conocer la fisiopatología de la HSA. Las hemorragias intraparenquimatosas su ubicación por lo general es: lobares que representan el 32%, y la de los ganglios basales son el 30%, ambas suman más de 60%. Lo anterior es debido a que en esas regiones del cerebro se encuentran microaneurismas de Charcot-Bouchard sobre las arterias lenticuloestriadas que se rompen al haber presiones muy altas.  Lobar 32%  Ganglios basales 30%  Tálamo 23% (si la hemorragia está en tálamo tendremos el signo del sol naciente)  Cerebelo 11%  Puente 4% (en este caso las pupilas son PUNTIFORMES pero REACTIVAS a la luz, son las que menos dan en los hipertensos crónicos) Dijo que se aprendieran bien esto que no anduvieran después como los del grupo A, que anden después fregando……De 20 a 60 cm³ lobares- corticales con un Glasgow no menos de 12 son quirúrgicas; si ya tienen Glasgow de 8 es tratamiento médico. Luego hablo se puso a explicar lo que aparecia en una diapo; un paciente con una coagulopatia puede ser o una discrasia sanguínea o con una fibrilación auricular, luego pregunto que porque este paciente con una fibrilación auricular podía tener un hematoma? Después que no le contestaron dijo que, podía ser que por la fibrilación el paciente va a estar anticoagulado. Las complicaciones más temidas para ambas patologías (HSA y HIP) son: el Resangrado y el Vasoespasmo. El único tratamiento mundialmente aceptado para evitar el resangrado y el vasoespasmo es la cirugía inmediata, pero entre más tiempo transcurra entre el sangrado y la cirugía aumenta el riesgo de resangrado del aneurisma y la mortalidad es alta. Otras complicaciones son: trastornos hidroelectrolíticos, edema cerebral, hidrocefalia aguda, alteraciones del ritmo cardíaco y edema pulmonar. Vasoespasmo cerebral  Vasoespasmo arteriográfico  Déficit neurológico  Vasoespasmo sintomático El flujo sanguíneo cerebral normal son 50 ml/100 g de tejido cerebral/minuto, en la medida que se forma el vasoespasmo arteriografico el paciente entra en somnolencia, cuando baja de 20 ml el paciente hace un vasoespasmo sintomático porque se convierte en infarto cerebral. Es necesario medir el vasoespasmo con un doppler transcraneal, este mide la velocidad del flujo sanguíneo, lo normal es que sea 180 cm/seg, si aumenta significa que la luz del vaso se está cerrando y por tanto un probable vasoespasmo Si un vasoespasmo está instalado los calcio antagonistas no sirven, la nimodipina (nicardipina) (nifedipino) es un calcio antagonista que se utiliza para prevenir el vasoespasmo pero ya instalado no sirve. Ahí lo que hay que hacer es dar la tripe terapia H. Si aun dando la triple H, el vasoespasmo persiste; esto lo voy a saber a través del dopler, la velocidad va a andar a 300cm/seg y lo otro es por la técnica angiografica. Entonces lo que voy a hacer es una técnica endovascular para dilatar, meter un catéter para que rompa el vasoespasmo. Ventana transtemporal: Arteria cerebral media y anterior. Ventana transtemporal insonando: arteria cerebral posterior Ventana orbitaria para oftálmica y ACI Ventana suboccipital para vertebrales y basilar. Una vez el vasoespasmo está instalado se puede manejar con B-antagonistas, expansión de volumen (coloides: albumina), cirugía temprana (a su vez previene el vasoespamo y el resangrado porque es el tratamiento definitivo) Triple terapia H para el vasoespasmo: Hipervolemia Hemodilucion Hipertensión inducida Las complicaciones electrocardiográficas más comunes son las taquiarritmias y bradiarritmias, también puede darse prolongación del intervalo QT. Estas complicaciones dependen del grado de Fisher. Conclusiones Diagnostico serio, lo antes posible Evaluación y tratamiento temprano Manejo temprano Intervención temprana LO QUE ESTA EN CURSIVA ES LO QUE MENCIONO ESTE ANIO. SUERTE MIS QUERIDOS…..

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HSA Y HIP

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