El enfoque para el diagnóstico e interpretación de un trastorno ácido-base implica un método paso a paso que incluye:
1) Validación de la consistencia interna de los parámetros ácido-base disponibles.
2) La integración de la historia clínica y el examen físico.
3) El cálculo de la brecha aniónica sérica (= anión gap) corregida por la albúmina y el cálculo del gradiente Delta, [también conocido como Delta Delta (DD)] que es la ratio entre el aumento de la brecha aniónica y el descenso del bicarbonato sérico (brecha aniónica delta/bicarbonato delta).
4) La determinación del mecanismo de iniciación primario y la adecuación de la respuesta adaptativa secundaria.

La relación entre el AG basal [HCO3-basal] debe ser determinada. A menudo, se supone que hay una estequiometría 1:1entre AG basal y [HCO3-basal], y las desviaciones de 1:1 indican un trastorno metabólico ácido-base acompañante. Por el contrario, cuando AG basal excede el [HCO3-basal], se dice que coexiste una alcalosis metabólica (u otro trastorno hiperbicarbonatémico). La evaluación de la brecha osmolal sérica (SOG) puede ser útil en una elevación que sugiere intoxicación por alcohol tóxico (fig. 4). Un método simple para determinar un cambio en el SOG desde el inicio es: SOG (mOsm/kg) = (osmolalidadsérica medida) - 2 × [Na++K+] + BUN (nitrógeno de urea) (mg/dl)/2,8 + glucosa (mg/dl)/18.
Además, los riñones pueden desempeñar un papel destacado. Documentar si la reabsorción renal de bicarbonato está deteriorada y si la excreción de amonio es adecuada permitirá al médico documentar una contribución del riñón. Para establecer este último, se debe evaluar la cantidad deNH4+excretado en la orina. Esto se puede hacer indirecta-mente calculando el anión de la orina o la brecha osmolal.

Acidosis respiratoria
Es un trastorno ácido-base iniciado por una elevación de la pCO2(hipercapnia). Se puede producir un aumento secundario en la concentración deHCO3- en suero, que representa la respuesta compensatoria fisiológica. La acidosis respiratoria se debe principalmente a la producción normal o al aumento de CO2que no puede ser igualada adecuadamente por la excreción de CO2a través de la ventilación pulmonar.
Las desviaciones en el suero [HCO3-] en > 2 mEq/l de lo esperado sugieren la coexistencia de un trastorno metabólico. Hipercapnia puede causar somnolencia (narcosis de CO2), empeorar la depresión respiratoria y precipitar una parada respiratoria aguda. La acidosis respiratoria pura se diagnostica fácilmente; la pCO2estará elevada; el pH arterial disminuirá; y la elevación del HCO3-sérico estará dentro del rango del calculado utilizando las fórmulas respectivas parala hipercapnia aguda o crónica.

La alcalosis metabólica y la alcalosis respiratoria se observan con frecuencia en pacientes de la UCI sometidos a drenaje gástrico e infección. De manera similar, la alcalosis metabólica y la acidosis respiratoria son frecuentes en pacientes con enfermedad pulmonar crónica que reciben diuréticos. Los mecanismos más comunes responsables de la generación de alcalosis metabólica son una pérdida directa de hidrógeno, la administración de soluciones ricas en bicarbonato (o sus precursores, por ejemplo, citrato) ola depleción de volumen.
El riñón tiene la capacidad de corregir la alcalosis metabólica al excretar el exceso de HCO3-. En consecuencia, la persistencia de la alcalosis metabólica requiere un deterioro de la capacidad del riñón para excretar el exceso de carga de HCO3-. Este deterioro puede deberse a la congruencia de varios factores, entre ellos: una reducción en el volumen circulante efectivo, reducción de la filtración glomerular, depleción del cloruro, el hiperaldosteronismo secundario y la hipopotasemia.

Trastornos mixtos ácido-base
La combinación de 2 alteraciones metabólicas, una alteración metabólica y respiratoria, o 2 alteraciones metabólicas y una respiratoria (alteraciones de triple ácido-base) son comunes, particularmente en pacientes gravemente enfermos (pacientes críticos). En la mayoría de los trastornos (a excepción de la hipocapnia crónica leve), el pH de la sangre está fuera de los límites normales. Por lo tanto, cualquier desviación del suero dentro de lo normal [HCO3-] o PaCO2asociado con un pH plasmático normal sugiere la presencia de un trastorno mixto ácido-base. El diagnóstico de los trastornos ácido-base es un paso esencial en el cuidado de los pacientes.