Asma - Definição, Fisiopatologia, Fatores de Risco, Diagnóstico, Classificações

Daniele Calaça
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Clínica Médica (ASMA (ADULTO E PED)) Flashcards on Asma - Definição, Fisiopatologia, Fatores de Risco, Diagnóstico, Classificações, created by Daniele Calaça on 04/03/2018.

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Question Answer
Definição Doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores resultante da interação entre predisposição genética e exposição ambiental a alérgenos e irritantes.
Fisiopatologia Doença pulmonar obstrutiva, que cursa com hiperresponsividade das vias aéreas inferiores, a qual é REVERSÍVEL espontaneamente ou com tratamento. O estreitamento aéreo decorre de edema, broncoespasmo e hipersecreção de muco, e compromete principalmente os brônquios de menor calibre. A obstrução geralmente ocorre na expiração, quando o calibre dos brônquios é reduzido pela compressão da caixa torácica, promovendo HIPERINSUFLAÇÃO. Quando a obstrução ocorre tanto na inspiração quanto na expiração, surge ATELECTASIA. Se o tratamento adequado não for instituído, ocorrerão mudanças estruturais irreversíveis, o chamado REMODELAMENTO BRÔNQUICO.
Fatores de Risco - PARTE 1 -Fatores genéticos: se um dos pais é asmático, a chance do filho ter asma é de 25%, com os 2 pais asmáticos a chance é de 50%. -Atopia (principal fator de risco): 1/3 dos atópicos desenvolve asma. 80% dos asmáticos apresentam outras manifestações atópicas (rinite alérgica, dermatite atópica). -Sexo: masculino até a adolescência (estreitamento relativo das vias aéreas neste gênero), inverte-se o risco na idade adulta. -Exposição a alérgenos (principalmente aeroalérgenos): poeira domiciliar (áceros), pelos de cão e gato (a criança pode não apresentar alergia a estes animais, dessa forma, não precisa ser afastada deles. O importante é pesquisar quais são os alérgenos que a criança tem atopia com o teste cutâneo), barata, pólen e mofo. Todos esses alérgenos apresentam antígenos que desencadeiam o processo alérgico na criança predisponente. -Exposição a animais domésticos (o papel da exposição a estes animais no desenvolvimento da asma ainda não está bem definido, conforme citado acima. O importante é pesquisar se a criança tem alergia a estes animais).
Fatores de Risco - PARTE 2 -Exposição ao fumo passivo/ativo e poluentes macroambientais (produtos de emissão de veículos automotores): desencadeiam e agravam a crise. - Atividade física: o exercício é reconhecidamente desencadeante de sintomas de asma. Contudo, a atividade física regular por tempo prolongado tem efeito reverso. Recomenda-se a natação, pelo menor risco de provocar asma induzida por exercício (cuidado somente com o cloro, pois pode agravar a asma). - Fatores emocionais -Infecções respiratórias: Infecções virais agudas estão associadas a crises de asma. Os rinovírus são mais frequentes por serem a principal causa de resfriados durante toda a infância. Alterando a célula do epitélio respiratório superior, eles potencializam a histamina e acentuam a hiperatividade brônquica em indivíduos alérgicos. -Obesidade: não é fator desencadeante, mas pode agravar a asma (afeta a função pulmonar). -Aditivos e preservativos de dieta: sulfitos, glutamato monossódico, tartrazina, benzoatos --> são desencadeantes de sintomas de asma.
Fatores de Risco - PARTE 3 -Aleitamento materno (sua relação com a asma não é clara). -Vida Urbana: mais suscetível ao contato com alérgenos domiciliares e poluentes atmosféricos. -Mudanças climáticas podem desencadear crises. -Baixos níveis de infecção durante a infância (teoria da higiene no próximo tópico). -Drogas: paracetamol, aspirina, AINES e beta-bloqueadores. *ASMA INDUZIDA POR ASPIRINA* -Responde por 2-3% dos casos de asma em adultos. -Desencadeada pelo uso de aspirina e AINES não-seletivos. -Pode persistir por anos após a suspensão da medicação. -Alguns pacientes já eram asmáticos previamente, e o uso dessas drogas só desencadeiam uma nova crise. Em outros o 1º episódio de asma ocorre com uso dessas drogas. -Geralmente há associação com rinite e pólipos nasais. -Fisiopatologia: com a inibição da COX-1 por essas drogas, o ácido aracdônico passa a ser preferencialmente metabolizado pela lipooxigenase, gerando leucotrienos (importantes na inflamação da asma). -Inibidores seletivos da COX-2 não causam esse tipo de asma e podem ser usados nesses pacientes.
TEORIA DA HIGIENE Diz que a redução da exposição aos micróbios em uma fase precoce da vida em que o sistema imunológico está se desenvolvendo, como decorrência da melhoria das condições de vida e da higiene anti-infecciosa, geraria desequilíbrio entre as respostas Th1/Th2, havendo predomínio de Th2, que estimula a resposta alérgica.
ASMA ATÓPICA X ASMA NÃO ATÓPICA -A característica típica da doença é a inflamação das vias aéreas, que persiste mesmo durante os períodos assintomáticos. A inflamação é similar em ambas as formas de asma. ASMA ATÓPICA -A asma atópica está relacionada a uma resposta imunológica de hipersensibilidade do tipo I (IgE mediada). -Este tipo de asma é responsável pela maioria das asmas em crianças e adultos. ASMA NÃO ATÓPICA -Não envolve reação IgE mediada, mas sim uma IRRITAÇÃO DIRETA da mucosa brônquica por substâncias tóxicas. Os principais responsáveis são AGENTES QUÍMICOS, presentes nos processos industriais. Contudo, agentes químicos do cotidiano também podem ser responsáveis, como, sulfitos, conservantes de alimentos e alguns remédios. ASMA CRIPTOGÊNICA -Representa 10% dos casos de asma. -Ocorre quando o paciente apresenta resposta negativa aos testes cutâneos e níveis séricos normais de IgE. E quando não há elementos irritativos causando a asma, ou seja, quando não se encontra uma causa. -Esse tipo é mais comum quando a asma aparece em adultos. -A imunopatologia é semelhante à asma atópica.
Manifestações Clínicas Episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito (principalmente em adolescentes) e tosse seca (principalmente à noite e ao despertar). Os sintomas são mais intensos à noite ou nas primeiras horas do dia. TRÍADE CLÁSSICA: dispneia, sibilância e tosse.
DIAGNÓSTICO **DIAGNÓSTICO DE ASMA EM MENORES DE 5 ANOS** Geralmente se dá o diagnóstico de asma em crianças com mais de 5 anos, pois elas são capazes de realizar os testes de função pulmonar que fecham o diagnóstico. Há também o fato de que crianças com menos de 5 anos e com sibilância recorrente podem não ter mais este episódios após essa idade. Então, 5 anos seria o marco pra definir se a criança tem asma ou não. Contudo, se a criança tiver um índice preditivo de asma positivo (veremos a seguir) e crises de sibilância recorrentes, pode-se optar pelo teste terapêutico, mesmo nas crianças menores de 5 anos! (O GINA 2018 fala melhor sobre isso) É CLÍNICO, mas a CONFIRMAÇÃO deve ser feita por um método objetivo, uma vez que os sinais e sintomas da asma não são exclusivos dessa condição. Os testes diagnósticos disponíveis na prática clínica incluem espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e medidas seriadas de PFE (Consenso Brasileiro 2012). ANAMNESE: questionar sobre crises de dispneia com sibilância, sobre presença de tosse seca noturna, sobre surgimento de sintomas (tosse, dispneia, dor torácica, sibilância) após EXERCÍCIOS ou contato com AEROALÉRGENOS ou após exposição a POLUENTES AÉREOS. Se os sintomas melhoram com broncodilatadores e corticoide sistêmico. Se há HISTÓRIA FAMILIAR de asma ou atopia. Se há HISTÓRIA PESSOAL de rinite alérgica e dermatite atópica. EXAME FÍSICO: nas crises = sibilos, estertores finos e grossos, diminuição do MV (quando há atelectasia ou obstrução brônquica difusa intensa). Tempo expiratório prolongado (normalmente a relação de I:E é de 1:2, na crise asmática esta relação pode estar aumentada).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (MEDCURSO)
Exames complementares - PARTE 1 NÃO SÃO INDICADOS EM MENORES DE 5 ANOS -EXAMES DE FUNÇÃO PULMONAR Espirometria com broncoprovocação OU broncodilatação e medida domicilar do pico de fluxo expiratório. Não são indicados em pré-escolares (<5 anos), pois eles apresentam dificuldade na realização do exame. A ESPIROMETRIA é o método para a avaliação do grau de obstrução ao fluxo aéreo e a resposta ao uso de broncodilatador de curta duração. Esse exame deve ser ROTINA em todo o paciente com suspeita de asma brônquica. Qualquer nível de gravidade da asma pode cursar com VEF1 normal quando o quadro encontra-se estável. Mesmo nesse caso, a resposta aos broncodilatadores (BD) pode mostrar aumento significativo no VEF1. A prova com BD é constituída por uma espirometria basal forçada repetida 15 minutos após a administração de um beta-2-agonista.
Exames complementares - PARTE 1 (continuação) O aumento do VEF1 > 12% e > 200 mL depois da administração de BD indica limitação reversível do fluxo aéreo compatível com a asma. Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é normal, o paciente deve ser considerado asmático e, quando necessário, deve ser tratado. O resultado da espirometria deve ser considerado a melhor de três curvas realizadas. As medições seriadas de PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) podem ser importantes no diagnóstico e na monitoração da asma, mas é uma forma MENOS ACURADA DE DIAGNOSTICAR ASMA. Podem ser realizadas pelo paciente no seu domicílio com medidas matinais e vespertinas. O aumento de 60 L/min após a inalação com BD ou variações de mais de 20% sugerem diagnóstico de asma (A diferença entre os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Em geral, variações diurnas superiores a 20% são consideradas positivas).
Exames Complementares - PARTE 2 NÃO SÃO INDICADOS EM MENORES DE 5 ANOS -TESTES ALÉRGICOS São 2: teste cutâneo e a dosagem de IgE-específica. Possuem acurácia similar, sendo o teste cutâneo de menor custo financeiro. Os pacientes atópicos tornam-se positivos geralmente a partir da idade escolar (5 anos). Obs.: os asmáticos podem apresentar EOSINOFILIA mesmo fora da crise. O RAIO-X de tórax pode ser normal ou apresentar HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR.
CLASSIFICAÇÃO CONFORME O NÍVEL DE CONTROLE O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. Controle refere-se à extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros. Para este tipo de classificação, se observam as manifestações clínicas das 4 últimas semanas. Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação é indicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção. Existem alguns questionários utilizados como instrumento clínico para auxiliar na classificação do nível de controle desses pacientes: -questionário sobre o controle de asma (ACQ); -teste de controle de asma (ACT); -teste de controle de asma na infância (C-Adt).
CLASSIFICAÇÃO CONFORME A GRAVIDADE A classificação da gravidade da asma deve ser feita após a exclusão de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.
Índice Preditivo de Asma Como os exames complementares diagnósticos não são indicados em menores de 5 anos, o diagnóstico de asma muitas vezes só é feito após essa idade. Contudo, nesses casos, pode-se predizer a asma com este índice, avaliando a necessidade de tratamento precoce de controle. **índice Preditivo de Asma** (Castro-Rodrigues et al) Critérios maiores: 1. Presença de asma em algum dos pais. 2. Dermatite atópica na criança. Critérios menores: 1. Presença de rinite alérgica. 2. Sibilância na ausência de IVAS. 3. Eosinofilia sanguínea ≥ 4%. A presença de um critério maior e/ ou dois menores são preditores de asma.
COMORBIDADES Sempre que o paciente asmático apresentar agravamento clínico sem exposição a desencadeantes e realizando tratamento adequado, deve-se pensar em comorbidades associadas (rinite alérgica, sinusopatia, DRGE, síndrome de Loffler).
Diagnóstico Diferencial Pensar em diagnósticos diferenciais na presença de asma atípica ou de sibilância recorrente no lactente e pré-escolar: -fibrose cística -bronquiolite obliterante -displasia broncopulmonar -DRGE -TB -Síndromes eosinofílicas
FONTE -Imipão 4ª edição 2011 Cap. 12 p.1471 - Tratado de Pediatria da SBP 3ª edição 2014 (Cap.10 p.717) -Medcurso 2017 pneumo vol.1 cap. 3 -Diretriz Brasileira de Asma (Consenso Brasileiro) 2012.
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