TIROIDES HIPERTIRODISMO

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RESIMEN DE WASHIGTON

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Question Answer
ENFERMEDAD DE GRAVES: Provoca la mayoría de casos de HIPERTIRODISMO especialmente en px jovenes. ENFERMEDAD DE GRAVES: Es un trastorno autoinmunitario. Que produce PROPTOSIS (EXOFTALMOS) Y MIXEDEMA PRETIBIAL. De los cuales ninguno se encuentra en otra causa de hipertirodismo.
BOCIO MULTINODULAR (BMN) TOXICO Es una causa frecuente de hipertirodismo en pacientes ancianos. ES POCO FRECUENTE EL HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR YODO (AMIODARONA O MEDIOS DE CONTRASTE RADIOGRAFICO), ADENOMAS TIROIDEOS, TIRODITIS SUBAGUDA (BOCIO SENSIBLE Y DOLOROSO CON HIPERTIRODISMO TRANSITORIO), TIROIDITIS INDOLORA (BOCIO NO DOLOROSO CON HIPERTIRODISMO TRANSITORIO QUE SE VE EN LA MAYORIA DE VECES EN ELPERIODO PUERPERAL Y LA INGESTA SUBREPTICIA DE HORMONAS TIRODEAS.
HIPERTIRODISMO INDUCIDO POR TSH ES POCO HABITUAL, ANAMNESIS PX HIPERTIRODEO: -INTOLERANCIA AL CALOR. -PERDIDA DE PESO -DEBILIDAD -PALPITACIONES -OLIGOMENORREA - ANSIEDAD
ANAMNESIS PX HIPERTIRODEO ANCIANO: se puede presentar solo con fibrilacion auricular, insuficiencia cardíaca, debilidad o perdida de peso y es necesario un alto indice de sospecha para establecer Dx. EXPLORACIÓN FÍSICA: signos: REFLEJOS TENDINOSOS VIVOS TEMBLOR FINO DEBILIDAD PROXIMAL MIRADA FIJA RETRACCIÓN PALPEBRAL
Las alteraciones cardíacas pueden ser llamativas y entre ellas se encuentra: taquicardia ventricular fribrilacion auricular empeoramiento de una arteriopatia coronaria o de insuficiencia cardíaca. Principales hallazgos de la exploración física: PRESENCIA DE PROPTOSIS O DE EDEMA PRETIBIAL. se a observado solo en enfermedad de graves (aunque muchos px con enermedad de graves no tienen estos sontomas).
principales hallazgos en la exploración física: BOCIO DIFUSO Y NO DOLOROSO, compatible con enfermedad de graves y tiroiditis indolora. GESTACIÓN RECIENTE DOLOR EN EL CUELLO O ADMINISTRACION RESIENTE DE IODO, QUE INDICAN CAUSAS DISTINTAS A ENFERMEDAD DE GRAVES. PRUEBAS DX: Pocas veces es necesaria la captacion de RAI(RAIU) de 24 horas para distinguir la enfermedad de graves y el BMN no toxico(RAIU elevado) de la tiroiditis puerperal, hipertiroidismo inducido por iodo, y el hipertirodismo facticio (RAIU muy bajo).
PRUEBAS DE LABORATORIO: Ante presunto HIPERTIROIDISMO la TSH plasmática es la mejor prieba diagnostica inicial. TSH mayor de 0.1 μU/ml excluye Hipertiroidismo clinico.
si TSH plasmatica es menor de 0.1 μU/ml se debe medir T4 LIBRE PLASMATICA para determinar gravedad del hipertiroidismo y como valor inicial para TX. Si T4 LIBRE PLASMÁTICA sale elevada se establece el Dx de HIPERTIRODISMO CLÍNICO. SI TSH plasmatica es menor de 0.1 μU/ml pero T4 libre es normal, el px puede tener hipertirodismo clínico por elevacion aislada de T3 plasmatica y en este caso es preciso MEDIR T3 PLASMÁTICA.
HIPERTIROIDISMO MUY LEVE O SUBCLINICO: Puede suprimir la TSH hasta menos de 0.1μU/ml, su supresión aislada no confirma que los síntomas se deban a HIPERTIROIDISMO. TSH también puede hallarse disminuida en ENFERMEDADES NO TIROIDEAS GRAVES.
TX SINTOMÁTICO (TIROIDITIS SUBAGUDA Y PUERPERAL): B-bloquenates (atenolol 25-100 mg/dia) controla: palpitaciones, temblor y ansiedad. VERAPAMILO (40-80 mg vo tres veces al dia como dosis inicial) controla: taquicardia en px que tienen contraindicado B-bloquenates. 3 metodos para Tx definitivo: 1- RAI 2- tionamidas. 3-Tiroidectomia subtotal.
seguimiento durante el Tx con T4 libre plasmatica. TSH no es útil para evaluar respuesta inicial al tx por que sigue estando suprimida. ENFERMEDAD DE GRAVES: Tx de elección en casi todos los pacientes: RAI NO se puede dar en la gestación, en estos casos se da PROPILTIOURACILO (PTU) TONAMIDAS: tx a largo plazo
TIROIDECTOMIA EN ENFERMEDAD DE GRAVES: px que rehacen el tx con RAI y que tengan una recaída o presencia de efectos adversos del tx con tionamidas. BMN toxico y el ADENOMA TOXICO: tx con RAI (excepto en gestación) para tx síntomatico: atenolol hipertiroidismo inducido por yodo: tx: tionamidas y atenolol.
HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA: TX: TIONAMIDAS SE A PROPUESTO TX CON GLUCOCORTICOIDES TX CON RAI: DOSIS ÚNICA CONTROLA PERMANENTEMENTE AL 90% DE PX, DE SER NECESARIO SE PUEDEN APLICAR MAS DOSIS. EFECTO ADVERSO: HIPOTIROIDISMO
TIONAMIDAS: Metimazol y propiltiouracilo inhiben la sisntesis de hormonas tiodeas. Propiltiouracilo(PTU): inhibe ademas disociacion extratiroidea de T4 a T3. No poseen efecto permanente Metimazol tiene mejor perfil de seguridad que propiltiouracilo, por lo tanto este debe de usarse salvo en situaciones especificas.
Dosis iniciales: Propiltiouracilo: 100 a 200 mg VO tresveces al dia. Metimazol: 10-40 mg VO al dia. si es muy grave iniciar con dosis mayores a estas. efectos adversos leves: exantema urticaria fiebre artralgias leucocitopenia transitoria. AGRANULOCITOSIS 0.3% EN PX TRATADOS CON TIONAMIDAS.
EFECTOS ADVERSOS POTENCIALMENTE MORTALES: HEPATITIS VASCULITIS LUPUS ERUIEMATOSO SISTEMICO INDUCIDO POR FARMACOS EN ESTOS CASOS INTERRUMPIR FARMACO INMEDIATAMENTE. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL: CONTROL A LARGO PLAZO. TIONAMIDAS HASTA LOGRAR ESTADO EUTIROIDEO. DSPUES IODURO DE POTASICO SUPERSATURADO (KISS) 40-80 MG (UNA O DOS GOTAS) VO DOS VECES AL DIA, 1 O DOS SEMANAS ANTES DE LA CIRUGIA. ATENOLOL 50 - 100 MG AL DIA 1 O 2 SEMANAS ANTES DE LA OPERACION
COMPLICASIONES: HIPOTIROIDISMO 30-50% HIPOPARATIROIDISMO 3% BOCIOS DIFUSOS Y MULTINODULARES: La gammagrafia y ecografia no aportan información util, no se usan en estos casos.
BOCIO DIFUSO; Casi todos son debidos a TIROIDITIS LINFOCITICA CRONICA (TITOIDITIS DE HASHIMOTO). COMO TAMBIEN PUEDE CAUSAR HIPOTIROIDISMO MEDIR TSH PLASMATICA INCLUSO EN EUTIROIDEOS. RARAS VECES NECESITAN TX POR QUE SON ASINTOMÁTICOS. BOCIO MULTINODULAR: frecuente en ancianos especialemte mujeres. la mayoria de px son asintomaticos y no presisan tx. en algunos px hipertiroidismo(BMN toxico ) Realizar biopsia por puncion si hay nodulo dominante mayor de 1 cm. ecografia no se recomienda.
NÓDULO TIROIDEO UNICO mayoria son benigos 5% Carcinomas tiroideos. indican malignidad: linfoadenopatia cervical antecedente de radiacion de cabeza y cuello en la infancia. antecedentes familiares de carcinoma medular tiroideo neoplasia endocrina multiple 2A o 2B Nódulo duro fijo con crecimiento reciente y disfonia por parálisis de cuerda vocal también indica malignidad.
EVALUAR MEDIANTE BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA TODOS LOS NÓDULOS TIROIDEOS ÚNICOS PALPABLES. ESTUDIOS DE IMAGENES NO SON NECESARIOS POR QUE NO PERMITEN DISTINGUIR ENTRE BENIGNOS Y MALIGNOS. FIN SUERTE EN EL EXAMEN.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE HIPERTIROIDSMO; BOCIO DIFUSO NO DOLOROSO DX: ENFERMEDAD DE GRAVES O TIROIDITIS INDOLORA.
NÓDULOS TIROIDEOS MÚLTIPLES: DX: BOCIO MULTINODULAR TOXICO NODULO TIROIDEO ÚNICO DX: ADENOMA TIROIDEO
BOCIO DOLOROSOS Y SENSIBLE DX: TIROIDITIS SUB AGUDA GLANDULA TIROIDEA NORMAL DX: ENFERMEDAD DE GRAVES, TIROIDITIS INDOLORA, HIPERTIROIDISMO FACTICIO.
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