Síndromes Coronarios Agudos

Sergio Jaramillo Escobar
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Semillero Postgrado UdeA 2019-2020 - Primera Sesión

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Sergio Jaramillo Escobar
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Question Answer
A largo plazo, ¿Qué tipo de SCA tiene mayor tasa de mortalidad? - SCA sin elevación del ST
¿En qué entidades se divide el síndrome coronario agudo? - Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST: IAMST - Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: IAMNST y Angina Inestable
¿Qué causas de origen NO CORONARIO pueden elevar las troponinas? - Falla Cardiaca - Enfermedad renal - Hipotensión/Shock - Hipoxemia - Anemia - Taquicardia ventricular - TEP - Miocarditis - Una maratón.
¿Cuál es el valor a partir del cual se considera troponina positiva? > al percentil 99 del valor superior de lo normal para ese laboratorio
Según la cuarta definición universal de Infarto de Miocardio, ¿En cuántos subtipos se divide este? - En 5 subtipos
¿Cuál es el subtipo 1 y cuáles son sus principales características? - Tipo 1: Espontáneo: - Ruptura de la placa ateroesclerótica y oclusión total o parcial de arteria coronaria de origen trombótico
¿Cuál es el subtipo 2 y cuáles son sus principales características? - Tipo 2: Imbalance - Presencia de arterias coronarias epicárdicas sanas o con placas ateroescleróticas estables, sin embargo hay imbalance entre el aporte miocárdico de oxígeno y el consumo miocárdico de oxígeno lo que lleva a Infarto
¿Cuál es el subtipo 3 y cuáles son sus principales características? - Tipo 3: Muerte súbita - En los momentos precedentes a la muerte se presentaron síntomas isquémicos, alteraciones electrocardiográficas o en el estudio postmortem se demuestra trombosis coronaria.
¿Cuál es el subtipo 4, en qué clases se divide y cuáles son sus principales características? - Tipo 4: Asociado a revascularización (Cateterismo) - Se divide en: - 4a: Posterior a ICP (intervención coronaria percutánea) - 4b: Trombosis del Stent - 4c: Reestenosis
¿Cuál es el subtipo 5 y cuáles son sus principales características? - Tipo 5: Posterior a puentes aorto-coronarios
¿Cuál es el síntoma cardinal en los SCA y qué características deben tenerse en cuenta? - Dolor torácico - Ubicación, tipo de dolor, extensión del área afectada, irradiación, desencadenantes, síntomas asociados.
¿Cuál es el tiempo límite para la toma e interpretación de un EKG desde la llegada del paciente al centro hospitalario? - 10 minutos
¿En qué condiciones está indicado realizar precordiales derechas? - Infarto agudo del miocardio de cara inferior (DII, DII y AVF)
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para considerar IAM con elevaciónd el ST? - Elevación persistente de > 1mm en 2 derivadas contiguas (En ausencia de HVI o BRIHH), excepto V2 y V3 donde se considera: Mujeres: > 1,5 mm, Hombres < 40 años: > 2,5 mm, Hombres mayores de 40 años: > 2 mm
¿En caso de EKG inicial normal, cuál es la conducta más adecuada? - Repetir EKG en 10 a 15 minutos y extender derivadas según sospecha
¿Qué situaciones especiales existen en la interpretación del EKG en el contexto de sospecha de SCA? - Sospecha de infarto inferobasal (Antiguo cara posterior) Infradesnivel plano o descendente del ST en V1, V2 y V3 -> Derivadas posteriores->Elevación en V7 - V9 > 0,5 mm, (>1 mm en menores de 40 años). - Enfermedad de 3 vasos, tronco coronario izquierdo: Depresión del ST >1 mm en 8 o más derivadas con supradesnivel del ST en AVR y/o V1 - BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo - Bloqueo de rama izquierda o marcapasos: Sgarbossa - BRDHH
¿Cuáles son los criterios de Sgarbossa? - Criterio A (El más útil): Cualquier elevación > 1 mm concordante del segmento ST con el complejo QRS - Criterio B: Depresión del ST en V1, V2 o V3 > a 1mm - Criterio C (El menos sensible y específico: Elevación discordante entre el segmento ST y el complejo QRS > 5 mm
En pacientes con alta presunción de SCA que presenta BRDHH, ¿Qué conducta terapéutica es la más adecuada? - Estratificación INVASIVA temprana
¿Cuáles son las medidas generales en pacientes con IAMST? - Monitorización no invasiva: Vigilancia eléctrica - Control del dolor - Manejo de la ansiedad - Tratamiento de comorbilidades - Terapia con Oxígeno
¿En qué paciente y con qué objetivo debe instaurarse O2 suplementario? - Pacientes con SatO2 < 90%, de lo contrario, no efectos benéficos, es más posible deletéreo por radicales libres de oxígeno.
En caso de diagnóstico de IAM con elevación del ST en una institución sin disponibilidad de ICP, ¿Qué plazos tengo para remisión y manejo? - Si el centro más cercano con ICP está menos de 120 minutos -> Traslado primario y una vez allí deben realizar ICP en menos de 90 minutos. - Si el centro más cercano con ICP está a más de 120 minutos -> Trombolisis en los primeros 10 minutos de realizado el diagnóstico.
En caso de diagnóstico de IAM con elevación del ST en una institución con disponibilidad de ICP, ¿Qué plazos tengo para reperfusión (Paso de guía? - 60 minutos.
¿Qué medidas terapéuticas tengo en las primeras 12 horas de INICIO DE SÍNTOMAS en IAMCEST? - En las primeras 3 horas de INICIO DE LOS SÍNTOMAS: ICP o Fibrinolisis (Similares desenlaces) - De las 3 a las primeras 12 horas de INICIO DE LOS SÍNTOMAS: ICP o Fibrinolisis, aunque a favor de la ICP.
¿Qué medidas terapéuticas tengo después de 12 horas de INICIO DE SÍNTOMAS en IAMCEST? - Desaparece la opción de Fibrinolisis, solo ICP.
¿En qué pacientes con IAMCEST se debe realizar ICP INDEPENDIENTEMENTE DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS? - Pacientes sintomáticos, inestables o con arritmias.
¿Qué plazo para realizar ICP Primaria hay en pacientes con IAMCEST ESTABLES Y ASINTOMÁTICOS? - Hasta 48 horas -> Reduce riesgo de reinfarto y reduce mortalidad -
En pacientes con diagnóstico de IAMCEST que lleven más de 48 horas desde el inicio de síntomas y estén asintomáticos y estables, ¿Qué recomendación existe en cuanto a ICP? - IIIA -> Contraindicado.
¿Qué tratamiento fibrinolítico puede emplearse y a qué dosis? - Tenecteplasa Bolo único de acuerdo al peso 1000 UI /KG. Reducir dosis a la mitad en mayores de 75 años. - Reteplasa: Bolo IV de 10 UI + 10 UI con 30 minutos de diferencia. - Alteplasa: Bolo IV de 15 mg, luego 0,5 mg/Kg IV durantes 60 minutos (Hasta 35 mg), 0,75 mg/Kg en 30 minutos (Hasta 50 mg). - Estreptoquinasa 1,5 millones de unidades de 30-60 min IV.
¿Qué contraindicaciones absolutas hay para fibrinolisis? - ABSOLUTAS: -Hemorragia intracraneal previa o ACV de origen desconocido en cualquier momento - ACV isquémico en los últimos 6 meses - Daño del SNC o neoplasias o malformación arteriovenosa - Traumatismo, cirugía o lesión intracraneal importante. - Hemorragia gastrointestinal en el último mes - Trastorno hemorrágico conocido (Excluida la menstruación) - Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (Biopsia hepática, punción lumbar)
¿Qué contraindicaciones relativas hay para fibrinolisis? - RELATIVAS: - AIT en los últimos 6 meses - Anticoagulación oral - Gestación o primera semana posparto - HTA Refractaria (PAS>180, PAD 110) - Enfermedad hepática avanzada - Endocarditis infecciosa - Úlcera péptica activa - Reanimación prolongada o traumática.
¿Qué conducta es la más apropiada en caso de presentar resolución de síntomas y normalización del ST de forma espontánea o tras la administración de nitroglicerina? - Coronariografía temprana en las primeras 24 horas (ESC pag 12)
En caso de sospechar IAMNST y tener una primera troponina positiva, ¿Cuál es la conducta, en cuanto a repetir troponina, más adecuada? - Si tengo clínica sugestiva y la troponina inicial es lo suficientemente anormal, no requiere nueva troponina. - Si la elevación es discreta, podría repetirse en 3 horas y si el delta es positivo, hay diagnóstico. - Si la elevación es discreta y la troponina de control está sin cambios considerar Dx Diferenciales
En caso de sospechar IAMNST y tener la primera troponina negativa, ¿Cuál es la conducta más adecuada? - Si lleva < de 6 horas con dolor, repetir troponina a las 3 horas - Si el delta es positivo -> Dx de SCASEST tipo IAMNST - Si la troponina persiste negativa o si lleva > 6 horas de inicio de los síntomas y ya está sin dolor y tiene un Grace < 140, se excluye el Dx: Alta -> Prueba de estrés.
En IAMNST, ¿Cuándo está indicada la angiografía coronaria? - Dependiente del Riesgo individual del paciente
¿Cómo debe calcularse el Riesgo en pacientes con IAMNST? ¿Cómo se clasifica? - Escala de Grace - Riesgo bajo: < o = 108 - Riesgo intermedio: 109-140 - Riesgo alto: > 140
¿Cómo clasifica la Guía Europea el muy alto riesgo de acuerdo a las características clínicas del paciente? - Inestabilidad hemodinámica o Shock Cardiogénico - Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico - Arritmias con Riesgo Vital o paradas cardiacas - Complicaciones mecánicas del IM - Insuficiencia cardiaca aguda - Cambios dinámicos recurrentes de la onda ST-T, especialmente con elevación intermitente del ST.
¿Cómo clasifica la Guía Europea alto riesgo de acuerdo a las características clínicas del paciente? - Subida o caída de la troponina cardiaca compatible con IM - Cambios dinámicos de las ondas ST o T - Grace > 140
¿Cómo clasifica la Guía Europea el riesgo intermedio de acuerdo a las características clínicas del paciente? - DM - Insuficiencia renal - FEVI < 40% o ICC - Angina precoz tras infarto - Pacientes que han sido revascularizados - Grace 109-140
¿Cómo clasifica la Guía Europea bajo riesgo de acuerdo a las características clínicas del paciente? - Ausencia de criterios de muy alto riesgo, alto riesgo y riesgo intermedio.
De acuerdo al riesgo, ¿Cuál es la conducta adecuada en pacientes con IAMNST? - Muy alto riesgo -> Traslado a centro con ICP y revascularizar en < 2 horas - Alto riesgo -> Traslado el mismo día a centro con ICP y revascularizar en < 24 horas - Riesgo intermedio -> Traslado a centro con ICP entre el primer y segundo día y requiere estratificación invasiva en < 72 horas - Bajo riesgo: No requiere traslado a institución que cuente con ICP y Podría procederse a realizar pruebas no invasivas.
¿En pacientes con indicación de anticoagulación (FA por ejemplo) qué esquema de antiagregación se sugiere? - Rvaroxabán 15 mg + Clopidogrel por 12 meses, igual a Rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas + ASA 12 meses + Clopidogrel 1, 6 o 12 meses. - Warfarina + ASA por 12 meses + Clopidogrel por 1, 6 o 12 meses -> Mayor riesgo de sangrado. - Dabigatrán menor sangrado que en grupo con Warfarina.
¿Qué esquema sugiere la guía en Pacientes que deben estar anticoagulados tras una ICP de acuerdo al riesgo de sangrado? - Riesgo Bajo: Anticoagulante + Antiagregación dual 6 meses, luego solo ASA o solo Clopidogrel hasta completar 1 año y finalmente solo anticoagulación. - Riesgo Alto de sangrado: Anticoagulante + Antiagregación dual por 1 mes, Luego solo ASA o solo Clopidogrel hasta completar 1 año y finalmente solo anticoagulación.