Historia clínica

Documento ordenado, claro, completo y conciso
1. Ley 23 de 1981
  1. Artículo 34
    1. Rregistro obligatorio, privado, sometido a reserva
  2. Artículo 36
    1. Diligenciada con claridad
2. Importancia
  1. Memoria confiable de la salud del Px
  2. Material para investigación
  3. Documento legal de soporte
Anamnesis
1. Tiempo suficiente, contacto visual, evitar lenguaje técnico, interrumpir con suavidad
2. Bombardear preguntas, repetir preguntas, insinuar respuestas, extremos (cordial/seco)
Nemotecnia que permite sistematizar y ordenar el contenido de una historia clínica
1. Medicina
2. Enfermería
Elaboración
1. 1. Datos de identificación
2. 2. Motivo de consulta
  1. Aquello que hace que el paciente consulte
    1. Término adecuado o ""
3. 3. Enfermedad actual
  1. Narrar cronológicamente
    1. ¿Cuándo empezó?¿Cómo empezó?¿Cómo ha evolucionado?¿Qué tratamiento se ha hecho relacionados con la enfermedad actual?¿Cómo se encuentra actualmente?
4. 4. Antecedentes personales
  1. Prenatales y neonatales
  2. Infancia y adolescencia
  3. Patologías /hospitalizaciones/operaciones/traumatismos
  4. Antecedentes genito/urinarios
  5. Revisión por sistemas
5. 5. Historia social
  1. Alimentación, hábitos, ocupación, vivienda
6. 6. Historia familiar
  1. Enfermedades de tendencia/infectocontagiosas
    1. APGAR
7. 7. Exámen físico
  1. El orden debe adaptarse a las necesidades de cada paciente
    1. Inspección (observar el cuerpo).
    2. Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
    3. Auscultación (escuchar los sonidos).
    4. Percusión (golpes suaves en áreas específicas)
8. 8. Firma y código del repsonsable
TEMPORALIDAD

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