19772918
Description
Mind Map by Pamela Tello, updated more than 1 year ago
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Created by Pamela Tello
almost 7 years ago
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La Historia Clínica
- Se registran antecedentes
biológicos del individuo.
- Exámen Físico
- se analiza el interrogatorio y se deben registrar en la
historia clínica los resultados que se obtienen. Las
maniobras básicas que se obtienen (signos son:)
- Los primeros datos en anotar son:
- - Signos Vitales: Pulso, F.R,T.A
- -Estado de Conciencia: Lucidez y
orientación en tiempo y espacio.
- Se registran signos obtenidos en
orden topográfico por órganos y
aparatos. Ejm: cabeza, cuello,
tórax
- - Signos Vitales: Pulso, F.R,T.A
- Inspección
- Percusión
- Palpación
- Auscultación
- Los primeros datos en anotar son:
- Es objetivo
- se analiza el interrogatorio y se deben registrar en la
historia clínica los resultados que se obtienen. Las
maniobras básicas que se obtienen (signos son:)
- Diagnóstico
- Después del exámen físico se
está en las capacidades de
dar un diagnóstico
- se deben tomar en cuenta los exámenes y estudios
solicitados para llegar al diagnóstico tanto
etiológico como anatómico para dar uno definitivo
y observar las posibilidades (diagnóstico diferencial).
- Etiológico: causa
- Anatómico/Topográfico: Localización
- Diferencial: Se identifica una determinada enfermedad
excluyendo a otras posibles que presentes semejanzas al
que el paciente padece.
- Etiológico: causa
- se deben tomar en cuenta los exámenes y estudios
solicitados para llegar al diagnóstico tanto
etiológico como anatómico para dar uno definitivo
y observar las posibilidades (diagnóstico diferencial).
- Después del exámen físico se
está en las capacidades de
dar un diagnóstico
- Evolución
- En la historia deben ser registradas
todos los datos referidos a los cuadros
de síntomas y signos durante el día
- En la historia deben ser registradas
todos los datos referidos a los cuadros
de síntomas y signos durante el día
- Alta
- Una vez dado el diag.
el paciente deberá ser
dado de alta por las
causas:
- voluntaria, haberse
curado, alta
temporaria, solución
del brote agudo,
seguir el tratamiento
en casa, fallecimiento.
- voluntaria, haberse
curado, alta
temporaria, solución
del brote agudo,
seguir el tratamiento
en casa, fallecimiento.
- Una vez dado el diag.
el paciente deberá ser
dado de alta por las
causas:
- Epicrisis
- Una vez registrada el alta del paciente,
deberá colocarse un resumen referido
únicamente a la patología actual y
antecedentes.
- Consta de tratamiento
efectuado y resumen de los
resultados de los exámenes
relevantes
- Este resumen con el
que se cierra la
historia clínica es la
EPICRISIS
- Bibliografía
- Costa, J. (2006). Historia Clínica. Manuscrito inédito, Universidad Nacional del Nordeste,
Corrientes, Argentina.
- Surós, A. (2001). Generalidades. En J. Surós (E.d.), Semiología Médica y Técnica Exploratoria (10). España:
Masson.
- Schaposnik, F. (2002). La historia clínica. En F. Schaposnik (E.d.), Semiología (35). Buenos Aires: El
Ateneo.
- Schaposnik, F. (2002). La historia clínica. En F. Schaposnik (E.d.), Semiología (35). Buenos Aires: El
Ateneo.
- Surós, A. (2001). Generalidades. En J. Surós (E.d.), Semiología Médica y Técnica Exploratoria (10). España:
Masson.
- Argente, H., & Álvares, M. (2013). Semiolgía Médica. Buenos Aires.
- Costa, J. (2006). Historia Clínica. Manuscrito inédito, Universidad Nacional del Nordeste,
Corrientes, Argentina.
- Bibliografía
- Este resumen con el
que se cierra la
historia clínica es la
EPICRISIS
- Consta de tratamiento
efectuado y resumen de los
resultados de los exámenes
relevantes
- Una vez registrada el alta del paciente,
deberá colocarse un resumen referido
únicamente a la patología actual y
antecedentes.
- Anamnesis
- Directa
- Se indaga al
paciente o a
los allegados
- Se indaga al
paciente o a
los allegados
- Indirecta
- Padecimientos
actuales y
pasados de
interés
- Padecimientos
actuales y
pasados de
interés
- Debe tener:
- Datos de identificación y filiación
- Identificación: nombre,
apellido, cedula, etnia,
edad, sexo, esta. civil,
residencia, etc.
- Filiación: nombre:
apellido, cédula.
- Identificación: nombre,
apellido, cedula, etnia,
edad, sexo, esta. civil,
residencia, etc.
- Motivo de consulta
- ¿Qué le ocurre?
- ¿Porqué viene?
- ¿Cuál es su molestia?
- ¿Qué le ocurre?
- Enfermedad Actual
- Debe ser minuciosos, no orientar
respuestas, se indaga origen,
evolución, signos, síntomas
- Debe ser minuciosos, no orientar
respuestas, se indaga origen,
evolución, signos, síntomas
- Antecedentes
- No Patológicos
- sueño, miccional, defecatorio, ejercicio, vacunas. ginecológicos, alergias, medicina complementaria
- sueño, miccional, defecatorio, ejercicio, vacunas. ginecológicos, alergias, medicina complementaria
- Patológicos
- clínicos, quirúrgicos, traumatológicos, hospitalizaciones, salud mental
- clínicos, quirúrgicos, traumatológicos, hospitalizaciones, salud mental
- Tóxicos
- alcohol, tabaco, drogas
- alcohol, tabaco, drogas
- Familiares
- enfermedades de relevancia dentro de sus parientes mas cercanos: abuelos, padres, hermanos, primos ,tíos.
- enfermedades de relevancia dentro de sus parientes mas cercanos: abuelos, padres, hermanos, primos ,tíos.
- No Patológicos
- Anamnesis Sistémica
- Es un interrogatorio por órganos, sistemas y aparatos. Recoger signos y
síntomas de enfermedad actual o estado mórbido coexistente
- Es un interrogatorio por órganos, sistemas y aparatos. Recoger signos y
síntomas de enfermedad actual o estado mórbido coexistente
- Datos de identificación y filiación
- Directa
- Exámen Físico
- seguimiento de las
enfermedades
- punto de partida del
razonamiento médico
- punto de partida del
razonamiento médico
- control de la salud
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