MONITORíA CARDIOVASCULAR

VALORACIÓN
1. focos
  1. foco aórtico
    1. foco pulmonar
      1. localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo
        representa la válvula pulmonar
    2. foco tricuspídeo
      1. localizado en un área de aproximadamente 3 a 4 cm, a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la quinta articulación condro costal izquierda
        representa la válvula tricuspídea
    3. foco mitra
      1. situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular,
        representa una válvula y una cámara cardiaca.
    4. foco aórtico
      1. localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternón
  2. ADICIONALES
    1. esterno clavicular
      1. descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho.
        Estas estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar
    2. área ventricular derecha
      1. sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior
        se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón
        El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdo
    3. área epigástrica
      1. esta localizada debajo del proceso xifoideo o en el séptimo cartílago costal con línea medio esternal.
ANATOMIA
1. 1. SITUADO
    1. En el tórax por detrás del esternón y delante del esófago, la aorta y la columna vertebral. A ambos lados de él están los pulmones
    2. descansa sobre el diafragma, músculo que separa las cavidades torácica y abdominal.
  2. Se encuentra dentro de una bolsa denominada
    1. pericardio
  3. La parte interna del corazón está constituida por cuatro cavidades
    1. Aurículas
      1. A la aurícula derecha llega la sangre venosa (no oxigenada) de todo el cuerpo a través de las venas cavas, que desembocan en ella.
        La aurícula se comunica con el ventrículo derecho a través de una válvula, la tricúspide
        Esta válvula permite el paso de sangre de la aurícula al ventrículo, pero no en sentido contrario
        Cuando el corazón se contrae (sístole), la sangre sale del corazón a través de la válvula pulmonar, pasa a la arteria pulmonar y ésta la lleva a los pulmones para que se oxigene.
      2. la aurícula izquierda, en la que desembocan cuatro venas pulmonares, responsables de llevar la sangre oxigenada desde los pulmones hasta el corazón
        se comunica con el ventrículo a través de una válvula, la mitral, que permite el paso de la sangre desde la primera hasta el segundo, pero no en sentido contrario
        Cuando se produce la sístole, la sangre pasa del ventrículo a la arteria aorta a través de la válvula aórtica y es distribuida por todo el organismo
    2. Ventrículos
      1. El ventrículo derecho tiene forma triangular y su superficie muestra músculos, denominados papilares, que sobresalen de ella y sirven de anclaje para la válvula tricúspide.
      2. El ventrículo izquierdo es más largo y estrecho que el derecho, de tal forma que la punta del corazón está formada por ese ventrículo.
        Se observan dos grupos musculares papilares bien definidos: anterior y posterior, que sirven de anclaje a la válvula mitral.
4. Sistema de conducción
  1. El corazón consta de un sistema productor de impulsos eléctricos, que hace que las células se contraigan y se produzca el ritmo cardíaco
  2. Se compone de los nodos sinusal y auriculoventricular y del haz de His, que se divide en dos ramas
    1. Derecha
      1. Están constituidos por pequeños acúmulos de células especializadas capaces de iniciar impulsos eléctricos.
    2. Izquierda
  3. 1. El nodo sinusal, de unos 3 mm de diámetro, se encuentra en la aurícula derecha en la desembocadura de la vena cava superior
    2. Es el marcapasos dominante, el generador de los impulsos eléctricos que se extienden por las aurículas hasta el nodo auriculoventricular. La generación de impulsos da lugar a la contracción de las aurículas.
Monitorización hemodinámica
1. Consiste en conocer de forma objetiva los factores que rigen la función cardiovascular.
  1. CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)
    1. catéter de poliuretano de 110 cm de largo y un diámetro externo de 7 o 7.5 French, con dos conductos internos:
      1. uno de ellos discurre por toda la longitud del catéter hasta la punta del mismo (luz distal)
      2. el otro se abre a 30 cm del extremo del catéter (luz proximal)
    2. en la punta del catéter existe un balón de látex de 1.5 cc de capacidad, y que es el que, una vez hinchado, permite avanzar al catéter impulsado por el flujo sanguíneo, impidiendo que colisione con las estructuras intravasculares
    4. un termistor (transductor que registra cambios de temperatura) situado en la superficie externa del catéter a 4 cm de su extremo, y que permite el cálculo del gasto cardíaco por termodilución
    5. Adicionalmente puede existir:
      1. uno o dos conductos extras que se abren a 19 y 27 cm de la punta del catéter, utilizables para infusión de líquidos o para la introducción de un electrocatéteres temporales para estimulación de VD y AD, respectivamente
      2. sistema de fibra óptica para monitorizar de forma continua la saturación venosa mixta
      3. termistor de repuesta rápida para medir la fracción de eyección del ventrículo derecho
      4. resistencia eléctrica que genera pulsos calóricos de baja intensidad que permite calcular el gasto cardíaco continuo por termodilución
    6. material suplementario
      1. catéter introductor
        de mayor diámetro (8.5 o 9 French)
        Se le acopla una funda protectora para facilitar la entrada, retirada o eventual recolocación del CAP
        Limita asímismo el riesgo de infección. Se recomienda no mantener el introductor en ausencia del CAP, por riesgo de embolia gaseosa y de perforación vascular.
      2. material para medición de presiones
        material para medición de presiones:
        Deben verificarse siempre antes del inicio de cada medida, y siempre que existan dudas respecto al trazado o los datos numéricos registrados.
        Deben calibrarse los transductores y comprobar la ausencia de burbujas de aire que puedan amortiguar la transmisión de las presiones. Así mismo, deben limitarse al máximo las conexiones y la longitud de los catéteres alargadera
      3. monitores
        el registro de presiones y de la curva de termodilución.
        Hoy en día incluyen el software necesario para el cálculo directo de los parámetros hemodinámicos derivados.
2. Precarga
  1. medición o estimación del volumen ventricular telediastólico (final de la diástole) y depende del estiramiento del músculo cardiaco previo a la contracción
3. Postcarga
  1. presión de la pared miocárdica necesaria para vencer la resistencia o carga de presión que se opone a la eyección de sangre desde el ventrículo durante la sístole.
4. Frecuancia cardiaca
  1. Número de latidos cardiacos en un minuto
5. Gasto cardiaco
  1. Cantidad de sangre bombeada en un minuto
6. Indice cardiaco
  1. Relación del volumen eyectado en un minuto y la superficie corporal
7. Indice sistólico
  1. Volumen eyectado relacionado cada minuto
8. INSERCION DEL CATETER
  1. El ECG del paciente debe estar monitorizado de forma continua, a fin de detectar cualquier alteración del ritmo y/o la conducción
    1. La inserción debe realizarse tomando medidas de estricta asepsia
    2. vías de acceso pueden ser: yugular (mejor derecha), subclavia (mejor izquierda) o braquial. Primero se coloca el catéter introductor y posteriormente se introduce a su través el CAP.
    3. Antes de la introducción del catéter deben conectarse las luces proximal y distal a sus respectivas alargaderas, y purgar las luces con el suero elegido. Se deja monitorizada en pantalla la presión registrada a través de la luz distal, y será su morfología la que nos irá guiando a través de las sucesivas cavidades vasculares y cardíacas .
    4. Inicialmente se introduce el catéter unos 15-20 cm, lo suficiente como para que atraviese la longitud del introductor y alcance la luz vascular. En ese momento debe hincharse el balón con 1.5 ml de aire, y a partir de entonces deberá siempre avanzarse con el balón hinchado.
    5. 1. La primera en aparecer será la de la presión venosa central: vena cava superior o aurícula derecha (oscila entre 1 y 6 mmHg)
      2. se continua con la de ventrículo derecho tras atravesar la válvula tricúspide
        En este momento pueden aparecer arritmias o trastornos de la conducción, normalmente transitorios, pero que obligan a disponer siempre de medicación antiarrítmica y que contraindican el CAP en pacientes con bloqueos avanzados si no se dispone de un electrocatéter.
        La curva de presión es pulsátil: la caída diastólica es igual a la presión de aurícula derecha (de 1 a 6 mmHg) y el pico sistólico normal es de 15 a 30 mmHg.
      3. A los 40 cm aproximadamente el catéter atraviesa la válvula pulmonar y se introduce en la arteria pulmonar
        la presión diastólica aumenta bruscamente (hasta 6-12 mmHg), y el pico sistólico no varía. La presión distólica pulmonar presenta además una incisura dícrota.
      4. Finalmente, si seguimos avanzando, se alcanzará la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP) o presión capilar pulmonar (PCP)
        La onda es de morfología similar la de la PVC, con valores similares a los de la presión diastólica pulmonar (6-12 mmHg)
      5. Cuando aparece en el registro el trazado de la presión de enclavamiento debe detenerse la progresión del catéter y deshinchar el balón, tras lo cual debe reaparecer la morfología de la curva de presión de arteria pulmonar. Si no es así, debe retirarse el catéter (siempre con el balón deshinchado) hasta que reaparezca.
9. condiciones de validez de la presión de enclavamiento pulmonar son
  1. acción de inflar y desinflar el balón debe hacer aparecer las curvas de PCP y de PAP, respectivamente
  2. morfología de la curva de PCP debe ser la de una curva de presión auricular, con sus dos ondas características “a” y “v”
  3. la sangre extraída de la luz distal del catéter con el balón hinchado debe cumplir
    1. pO2 de enclavamiento sea superior en al menos 19 mmHg a la pO2 arterial
    2. pCO2 de enclavamiento sea inferior en al menos 11 mmHg a la pCO2 arterial
    3. pH de enclavamiento sea superior en al menos 0.008 al pH arterial
  4. valor medio de la PCP debe ser igual o inferior a la PAP diastólica, salvo si existe una onda “v” de regurgitación mitral, o si el paciente presentaba una hipertensión pulmonar
10. INFORMACION HEMODINAMICA OBTENIDA A TRAVES DEL CAP
  1. Morfología de las ondas de presión
    1. La onda de PVC se corresponde con el corazón derecho y la de PCP con el izquierdo.
    2. 1. Ausencia de ondas “a”: ausencia de contracción auricular (fibrilación auricular)
      2. Ondas “a” cañón: la aurícula se contrae estando la válvula A-V (mitral o tricúspide, según se vea en la PVC o la PCP) cerrada o estenótica (ritmos nodales, estenosis valvulares)
      3. Ondas “v” gigantes: la presión de la contracción ventricular se transmite a la aurícula (insuficiencia mitral o tricuspídea)
      4. Ondas de presión igualadas: taponamiento
  2. Parámetros hemodinámicos
    1. Presión Venosa Central
      1. registrada a partir de la vía proximal del CAP,
      2. situada a nivel de la vena cava superior o de la aurícula derecha. En ausencia de obstrucción entre AD y VD es equivalente a la presión telediastólica del VD.
    2. Presión capilar pulmonar (PCP) o Presión de enclavamiento pulmonar (PEP)
      1. registrada a través de la luz distal del catéter estando inflado el globo, una vez enclavado el catéter según se ha comentado anteriormente
        En estas condiciones desaparece el flujo sanguíneo a ese nivel, por lo que la presión registrada reflejará la transmisión de la presión a nivel de la aurícula izquierda (PAI)
        PAI
        equivale normalmente a la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI), la PCP podría utilizarse para obtener una idea acerca de esta última, que es a su vez un reflejo de la precarga del VI. Sin embargo, todas estas equivalencias (PCP = PAI = PTDVI = precarga ventricular)
    3. Gasto cardíaco
      1. introducción de un termistor (que registra los cambios de temperatura sanguínea) en el extremo distal del catéter es posible calcular el gasto cardíaco
        principio de termodilución.
        se basa en la premisa de que, al añadir un indicador a la sangre circulante, la tasa de flujo sanguíneo será inversamente proporcional al cambio de concentración de ese indicador a lo largo del tiempo
        Ese “indicador” puede ser un colorante (método de dilución del colorante) o un líquido con una temperatura diferente a la de la sangre (método de termodilución).
consideraciones técnicas
1. Posición del paciente
  1. dado que el gasto cardíaco puede ser hasta un 30% más alto en decúbito supino que en posición semierguida, el cálculo del gasto cardíaco es preferible realizarlo en decúbito o, si ello no es posible, realizarlo siempre en la misma posición, a fin de minimizar la variabilidad debida a la misma.
2. Tipo de líquido inyectado
  1. los mejores resultados se obtienen inyectando suero fisiológico o suero glucosado al 5%, en razón a sus constantes de calor específico.
3. Vía de inyección
  1. si no se puede emplear la vía proximal, puede utilizarse otra vía del mismo catéter, o incluso la del catéter introductor.
COMPLICACIONES DEL CAP:
1. Relacionadas con la canulación de una vía central:
  1. Neumotórax
  2. Punción arterial. Hematoma
  3. Embolia gaseosa
  4. Lesiones nerviosas
  5. Fístula arteriovenosa
2. Relacionadas con la inserción del catéter
  1. Arritmias
  2. Lesión de estructuras cardíacas al avanzar y retirar el catéter, si se hace en contra de resistencia
3. Relacionadas con el mantenimiento del catéter
  1. Infarto pulmonar
    1. por migración distal del catéter, mantenimiento de un balón hinchado durante un tiempo excesivo, formación de un trombo alrededor del extremo del catéter o tromboembolia del mismo. Debe monitorizarse siempre la curva de la PAP, a fin de detectar el enclavamiento del catéter
    2. Tromboembolismos
      1. es frecuente, y su incidencia está ligada a la duración del cateterismo. Puede localizarse en el lugar de inserción o sobre el mismo. Puede darse una embolia pulmonar, una trombosis vascular o una trombosis valvular
  2. Infección del catéter
    1. existe una colonización bacteriana en el 10% de los catéteres, aunque los casos de sepsis suponen un 2%. El riesgo de infección aumenta significativamente si el CAP permanece más de 72h.
BIBLIOGRAFIA
1. MONITORIZACION HEMODINAMICA AVANZADA EN EL PACIENTE CRITICO. Recuperado de: http://criticos.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/monitorizacion-hemodinamica-avanzada-en-el-paciente-critico.pdf. El dia 28 de marzo del 2020
Cuidados de enfermería
1. PREVINIENDO LA INFECCIÓN
  1. Manipular con técnica aséptica
  2. Cambio de transductores de presión cada 96/h
  3. No utilizar soluciones glucosadas en los sistemas de presión
  4. No utilizar agujas en los puertos. Desinfectarlos previo de su uso
2. OPTIMIZANDO MEDICIÓN GC POR DILUCIÓN
  1. Temperatura adecuada (termodilución transpulmonar menos de 4°c)
  2. A menor volumen de liquido más frio deberá estar
  3. Volumen de inyección exacto
  4. Velocidad de infusión adecuada del bolo (constante, rápida,suave)
  5. Inyectar el Swan Ganz al final de la espiración
3. OPTIMIZANDO PRESIONES INVASIVAS
  1. Valoración rápida de la morfología de las curvas
  2. Test de la onda cuadrada.Morfología caracterizada porque la onda forma un a´ngulo recto en su caída y cierta frecuencia oscilatoria
4. OTROS
  1. Valorar permeabilidad de la vía aerea
  2. Valorar color de piel, llenado capilar, presencia de pulsos
  3. Controlar temperatura central y periferica
  4. Valoración del dolor
  5. Monitorización de diuresis
  6. Balance hidrico

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