Semiología cardiovascular

Historia clínica
1. Anamnesis
  1. Identificar paciente, procedencia, profesión, antecedentes familiares, antecedentes personales, patología previa, hospitalizaciones
  2. Motivo de consulta, Historia de enfermedad actual
    1. Síntomas más frecuentes: Dolor torácico, Disnea, Palpitaciones, Síncope
    2. Patologías más comunes: Cardiopatía coronaria, Angina de pecho, Arritmia, Insuficiencia cardíaca
  3. Hábitos tóxicos: Tabaquismo, Ingesta de alcohol, Sustancias ilícitas, Actividad física, Dieta, Fármacos (tipos y dosis)
2. Examen físico (Tórax descubierto)
  1. Ondas de pulso venoso
    1. Onda A: contracción de aurícula derecha
      1. Ausente: fibrilación auricular, Gigante: hipertensión pulmonar
    2. Seno X: presente en relajación de aurícula derecha
    3. Onda V: representa el llenado auricular y el fín de la sístole ventricular
    4. Onda C: interferencia del pulso arterial carotídeo
    5. Seno Y: llenado pasivo rápido del ventrículo derecho
    6. Examen físico presión venosa
      1. El examen de las venas del cuello se realiza con la cabecera de la camilla elevada 30°
        Lateralizar la cabeza contralateral al examinador
        Se medirá con 2 reglas, una en línea recta en el punto de máxima pulsación y otra vertical sobre el ángulo esternal, se mide en cm, siendo lo normal de 1-3 cm, se suman 5 cm para estimar la presión de aurícula derecha
  2. Pasos
    1. Inspección
      1. Palpación
        Percusión
        Auscultación
        Ubicaciones
        2do espacio intercostal derecho: foco aórtico
        2do espacio intercostal izquierdo: foco pulmonar
        Borde inferior esternal izquierdo, 4to o 5to espacio intercostal: foco tricúspideo
        3er espacio intercostal paraesternal izquierdo: foco accesorio
        4to o 5to espacio linea medioclavicular izquierda: foco mitral
        Epigastrio
        R1 más fuerte que R2
        R2 más fuerte que R1
        Ruidos cardíacos
        R1: producido por el cierre de las válvulas auriculoventriculares
        R2: cierre de válvulas aórtica y pulmonar
        R3: Sonido del llenado rápido en la fase pasiva temprana de la diástole ventricular, patológico, pero puede ser normal en jóvenes y atletas
        R4: Contracción acelerada, fase de llenado rápido activo.
        Soplos
        Sístólicos
        Protosistolicos: se ubican al inicio de la sístole Mesosistólico: se ubican en el medio de la sístole Telesistólico: se ubican al final de la sístole -Pansistolico : ocupan toda la sistole
        Insuficiencia Mitral: por lo general produce un soplo pansistolico, mejor auscultado en el foco mitral, con irradiación a la axila. Estenosis aórtica: produce soplo mesosistolico, habitualmente con una configuración creciente-decreciente
        Diastólicos
        Protodiastólicos: se ubican en el inicio de la diástole Mesodiastolico: se ubican en medio de la diástole Telediastolico: al final de la diástole
        Insuficiencia aórtica: produce un soplo decreciente de tono agudo protodiastólico o mesodiastólico Estenosis mitral: por antonomasia el soplo mesodiastólico o telediastolico típico
        Duración Frecuencia Configuración Intensidad Ubicación de máxima auscultación
        Grado I: intensidad muy baja apenas audibles
        Grado II: Intensidad suave, pero fácilmente audible por los todos los oyentes
        Grado III: intensidad baja, fácil para oír incluso por oyentes inexpertos, sin frémito.
        Grado IV: Intensidad intermedia con presencia de sensación palpable, frémito
        Grado V: Intensidad alta con sensación palpable. Audible incluso con el estetoscopio colocado en el tórax, apoyado en el borde del diafragma.
        Grado VI: Intensidad muy alta con fuerte sensación palpable. Audible incluso con el estetoscopio levantado sobre el tórax sin tocarlo.
        Se le puede pedir al paciente que se gire 45° a la izquierda y exhale completamente, acercando el corazón a la pared torácica o pedir que se siente y se incline hacía delante y exhale completamente, conteniendo la respiración, lo que ayudaría al examinador a escuchar el murmullo de la regurgitación aórtica mejor
        Cambios posicionales
        Posición de pie: la mayoría de los soplos se hacen menos intensos a excepción de los soplos miocardiopatía hipertrófica y prolapso de la mitral. Cuclillas y levantamiento de pies de forma pasiva: los soplos se hacen más intensos a excepción de soplos por miocardiopatía hipertrófica y prolapso de la mitral. Sentado en espiración: aumenta el soplo de Insuficiencia aortica Decúbito lateral izquierdo: se produce un aumento en la intensidad del soplo de la estenosis mitral
        Auscultación dinámica: Espiración e inspiración, aumentan la intensidad de los soplos de las cavidades derecha, en cambio la inspiración aumenta la intensidad de los soplos de las cavidades izquierdas, Maniobra de Valsalva: la mayoría de los soplos disminuyen la duración e intensidad por esta maniobra, son excepciones la miocardiopatía hipertrófica, prolapso de la mitral en que aumentan la intensidad.
        Se recomienda el uso de la base de los dedos de las manos o articulaciones metacarpofalángicas, o eminencia tenar o hipotenar que son mas sensibles a vibraciones de baja tonalidad.
        Al palpar buscamos elevaciones del corazón contra la mano mientras se contrae por frémito. En el ápex debe encontrarse el latido del ventrículo izquierdo el cual se describe como golpe suave o frote suave y breve en contra de la mano.
        Medir diámetro, duración y amplitud de los pulsos y latido del ápex
        Ausencia de látido del ápex en aumento del diámetro anteroposterior torácico como en casos de enfisema
      2. Observar el precordio (área de la pared torácica que se superpone a la pared torácica del corazón formada predominantemente por el ventrículo derecho) , buscar deformidades, piel, partes blandas, ósea, latido del ápex (girar a 45° o parar respiración)
  3. Puntos de referencia
    1. Línea medio esternal, Línea media clavicular, Línea axilar anterior, Ángulo de Louis, 2da costilla lateral a ángulo de Louis, Ángulo costal a nivel epigástrico
  4. Descripción de hallazgos
    1. Paciente sin patología previa
      1. Pulso venoso yugular: 3 cm sobre el ángulo esternal con paciente en decúbito supino a 30°
      2. Pulso carotídeo: presente, simétrico y de amplitud normal, no se auscultan soplos
      3. Inspección: Caja torácica de forma normal, sin presencia de lesiones ni deformidades, sin latidos visibles
      4. Palpación: choque de puntas en 5to espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular, alplitud normal, no frémito palpable, ni evidencia de actividad derecha
      5. Auscultación: ritmo regular R1 y R2 presentes, no ruidos agregados en todos los focos auscultatorios, no se auscultan soplos

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