TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

DEFINICIÓN
1. Amplia gama de trastornos hipertensivos que existen durante el embarazo o el posparto,
  1. independientemente del momento de su aparición, tienen en común valores de la presión arterial anormalmente elevados.
CLASIFICACIÓN
1. 1. PREECLAMPSIA
  1. Preeclampsia sin signos de gravedad (leve)
    1. TAS ≥ 140 mm Hg y menor (<) 160 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg y < 110 mmHg* más proteinuria** y sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco
  2. Preeclampsia con signos de gravedad (grave)
    1. TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg* y/o uno o más criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco (
      1. Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia
        Recuento plaquetario: Trombocitopenia (< a 100 000 / μL)
        Función Hpática Elevación anormal de enzimas hepáticas (el doble de lo normal) y/o dolor severo en el cuadrante superior derecho del abdomen o a nivel epigástrico que no cede a la medicación y que no se explica con otro diagnóstico
        Función Renal: Insuficiencia renal progresiva: concentraciones séricas de creatinina mayor (>) a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones séricas de creatinina basales en ausencia de enfermedad renal
        )Integridad Neurológica: Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia, etc.) y/o neurológica (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, agitación psicomotriz, alteraciones sensoriales, confusión, etc.)
        Ubtegriudad Oulmoinar: Edema pulmonar (no atribuible a otras causas)
2. 2. ECLAMPSIA
  1. Desarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o coma en mujeres con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no atribuible a otras patologías o condiciones neurológicas
3. 3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA
  1. TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas del posparto y ausencia de proteinuria (excepto si hay lesión renal).
4. 4. HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
  1. TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas del posparto; asociada a preeclampsia.
5. 5. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
  1. TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg*, presente a partir de las 20 semanas de gestación y ausencia de proteinuria
PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA PREECLAMPSIA
1. Factores de riesgo alto
  1. Trastorno hipertensivo en embarazo anterior (incluyendo preeclampsia)
    1. Enfermedad renal crónica
      1. Hipertensión crónica
  2. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, trombofilias o síndrome antifosfolipídico
    1. Diabetes mellitus tipo 1 y 2
2. 2 o más factores de riesgo moderado
  1. Primer embarazo.
    1. Condiciones que lleven a hiperplacentación (por ejemplo placentas grandes por embarazo múltiple).
      1. Infección de vías urinarias.
  2. IMC > 25.
    1. Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
  3. Embarazo adolescente.
    1. Antecedentes familiares de preeclampsia.
      1. Enfermedad periodontal.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
1. CALCIO
  1. La suplementación de calcio (> 1 g) disminuye de manera significativa el riesgo para desarrollar preeclampsia y el riesgo de parto prematuro.
    1. suplementación de calcio 1,5 g de calcio elemental diario* dividido en tres tomas después de las comidas desde las 12** semanas de gestación hasta el parto.
  2. En mujeres embarazadas sanas, la administración de calcio no disminuye la incidencia de preeclampsia.
    1. Se recomienda evitar un consumo de calcio mayor a 3 g diarios (tomando en cuenta suplementación y dieta)
2. ACIDO ACETIL SALICÍLICO
  1. reduce el riesgo de muerte perinatal y preeclampsia en mujeres con factores de riesgo.
  2. La dosis efectiva del ácido acetil salicílico fluctúa entre 60 y 162 mg DIARIOS
    1. 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de las 12* semanas de embarazo hasta el parto
DIAGNÓSTICO
1. Recomendaciones para la toma de la presión arterial
  1. se debe evitar la posición decúbito supino
    1. utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo
      1. La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo a nivel del corazón, sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre una superficie plana.
        si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos que en el otro, se use la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial.
2. Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria
  1. tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas,
    1. EQUIVALENCIA
      1. NEgativa: <30 mg/dL
      2. 1+ 30 a 100 mg/dL
      3. 2+101 a 300 mg/dL
      4. 3+: 301 a 1 000 mg/dL
      5. 4+: > 1 000 mg/dL
  2. Cuando una paciente presenta cifras tensionales altas en el primer nivel de atención en salud, la sospecha diagnóstica sugiere el uso de la tirilla reactiva.
    1. El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuria no reemplaza a la recolección de orina de 24 horas ni a la relación proteinuria/creatinuria;
      1. Realizar proteinuria en los controles prenatales normales dentro de las semanas 12 y 24
      2. repetir la prueba de proteinuria en control subsecuente en mujeres nulíparas o con antecedentes de hipertensión o preeclampsia /eclampsia.
        En mujeres embarazadas con cifras TAS ≥ a 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg se recomienda como primera línea para la medición de la proteinuria la tirilla reactiva. S
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
1. Se recomienda referir al nivel correspondiente a aquellas embarazadas
  1. presenten cualquier trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos de agravamiento
    1. riesgo de complicaciones, como la preeclampsia,
TRATAMIENTO CONSERVADOR EN EMBARAZO MENOR O IGUAL A 34(6) SEMANAS
1. esquema de corticoides para favorecer la maduración pulmonar.
  1. Betametasona 12 mg intramuscular glútea, cada 24 horas, por un total de dos dosis en dos días
  2. Dexametasona 6 mg intramuscular glútea, cada 12 horas por un total de 4 dosis en dos días
2. recomendaciones
  1. Los corticoides administrados antes de las 34(6) semanas de gestación aceleran la maduración pulmonar fetal y disminuye la morbimortalidad neonatal,
    1. su administración dentro de las semanas 33 y 34 semanas y seis días (346) han demostrado reducir el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido
3. Exámenes de laboratorio
  1. Hemograma con recuento de plaquetas.
    1. Pruebas de coagulación.
  2. Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y frotis sanguíneo.
    1. - Pruebas de bienestar fetal
  3. Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar
    1. proteinuria de 24 horas y en caso de no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
1. No se recomienda la restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria.
  1. No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir la preeclampsia.
    1. controlar el peso en cada control prenatal
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Inicio de terapia antihipertensiva en mujeres que presenten valores de presión arterial ≥160 mmHg presión arterial sistólica y presión arterial diastólica ≥ 110mmHg.
  1. medicamentos vía oral
    1. Nifedipino: 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis
      1. Bloquea los canales de calcio. No deben administrase por vía sublingual para evitar el riesgo de hipotensión brusca. Seguro en lactancia
    2. Alfa Metildopa 250 – 500 mg vía oral de 2 a 4 veces al día, máximo 2 g/día
      1. Agonista alfa adrenérgico central, Seguridad bien documentada para el feto y el recién nacido al corto y largo plazo
    3. Labetalol: 100 a 400 mg vía oral cada 8 horas o cada 12 horas, máximo 1200 mg/ día.
      1. Bloqueador selectivo alfa-1 adrenérgico y no selectivo beta adrenérgico con actividad simpática intrínseca.
  2. emergencia hipertensiva
    1. La nifedipina (acción corta) baja la presión sanguínea más rápido que el labetalol* intravenoso durante una emergencia hipertensiva en el embarazo
      1. La hidralazina ha demostrado ser más eficaz para disminuir la persistencia de hipertensión severa, comparada con labetalol
        medicamentos
        Nifedipino sólido oral de 10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y luego 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral. Dosis máxima 120 mg en 24 horas
        Hidralazina 5 mg intravenoso. Si la TA diastólica no disminuye se continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos en bolos, ó 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg intramuscular.
        Labetalol líquido parenteral 5 mg/ml : Comience con 20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis total acumulada máxima de 300 mg
TRATAMIENTO PREVENTIVO ECLAMPSIA
1. El sulfato de magnesio actúa como bloqueador de los receptores N-metil aspartato en el cerebro disminuyendo en más de la mitad el riesgo de eclampsia y reduciendo probablemente el riesgo de muerte materna
  1. RECOMENDACIONES
    1. preeclampsia con síntomas de gravedad: administración de sulfato de magnesio como preventivo de convulsiones.
      1. Se recomienda la administración de sulfato de magnesio a todas las mujeres con preeclampsia durante el parto, transcesárea y posparto.
        Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultáneamente
        No se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de magnesio en suero
        En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede utilizar como alternativa fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/minutos como dosis de impregnación.
  2. EFECTOS ADVERSOS SULFATO DE MAGNESIO
    1. Madre: Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial, hipotensión. A dosis elevadas: disminución de la diuresis, disminución o abolición de reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo A-V, bradicardia, paro cardíaco
    2. Feto: Registro cardiotocográfico: puede disminuir la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo, sin relevancia clínica
SULFATO DE MAGNESIO
1. PREECLAMPSIA
  1. Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300 ml/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos).
    1. Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).
      1. signos de intoxicación
        Frecuencia respiratoria ≥ a 12 respiraciones/minuto, control cada 30 minutos
        La depresión respiratoria
        Reflejo rotuliano presente, control cada 30 minutos.
2. ECLAMPSIA
  1. Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/ hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos
    1. Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2 g/hora).
TRATAMIENTO DE CONVULSIONES RECURRENTES
1. Recomendaciones
  1. Las convulsiones recurrentes con tratamiento intravenoso deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio en 20 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora, c
    1. Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones deben considerarse otros fármacos
      1. Diazepam 5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la dosis máxima de 30 mg.
      2. Midazolam 1 a 2 mg intravenoso en bolo a una velocidad de 2 mg/minuto. Se pueden administrar bolos adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
1. El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de complicaciones maternas o fetales por progresión de la enfermedad.
  1. Para las mujeres con preeclampsia sin signos de gravedad:terminación del embarazo a partir 37 semanas de gestación.
2. RECOMENDACIONES
  1. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el embarazo y parto para mantener la TA sistólica entre 130 mmHg a 155 mmHg y la presión diastólica entre 80 mmHg a 105 mmHg
    1. La tercera etapa del parto en todos los casos debe ser manejada activamente con oxitocina intramuscular 10 UI IM O 5 UI IV
  2. Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia con signos de gravedad que tengan las siguientes características
    1. Embarazos menores de 24 semanas
    2. Embarazo ≥ de 34 semanas
    3. Independientemente de la edad gestacional cuando las condiciones maternas o fetales sean inestables.
SÍNDROME DE HELLP
1. complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el cual se caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular.
  1. RECOMENDACIONES
    1. uso de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de HELLP
      1. En caso de un conteo de plaquetas ≥ 50 000 µL con síndrome de HELLP, la transfusión de plaquetas y paquetes globulares podría ser considerada previa al parto por vía vaginal o cesárea.
        Se recomienda cirugía exploratoria ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock, hemoperitoneo), la laparotomía de urgencia con asistencia de cirujano general (deseable), sostén hemodinámico y transfusional intensivo puede salvar la vida (empaquetamiento, lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos).
      2. En mujeres con preeclampsia no se recomienda la expansión de volumen plasmático.
RECOMENDACIONES DE CUIDADOS POSPARTO HASTA LAS SEIS SEMANAS POSPARTO
1. Se deberá considerar la continuación de la terapia antihipertensiva posparto
  1. La presión arterial debe ser medida a entre los días 3 a 6 posteriores al parto
    1. La hipertensión posparto severa debe ser tratada con terapia antihipertensiva, para mantener la TA sistólica <160 mmHg y TA diastólica <110 mmHg.
      1. La tromboprofilaxis posparto se puede considerar en mujeres con preeclampsia
        Debería existir confirmación de que cualquier disfunción de órgano blanco producto de la preeclampsia se haya resuelto
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PASADAS LAS SEIS SEMANAS POSPARTO
1. Todas las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo gestacional deben seguir una dieta y estilo de vida saludable
  1. sobrepeso: deben ser alentadas a alcanzar un índice de masa corporal (IMC) saludable, para la salud a largo plazo.
    1. Las mujeres con hipertensión preexistente o persistente posparto deberán ser sometidas a las siguientes investigaciones al menos 6 semanas posparto
      1. Uroanálisis.
        Sodio en suero
        Potasio y creatinina séricas
        Glucosa en ayunas
        Perfil lipídico
        Electrocardiograma de 12 derivaciones
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
1. Recomendación para la referencia a Centro de Salud tipo C
  1. Referencia inmediata a Centro de Salud tipo C, de preferencia antes de la semana 20,
    1. Se recomienda el seguimiento de pacientes con diagnóstico de preeclampsia o alto riesgo de preeclampsia en un Centro de Salud tipo C.
      1. Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crónicas con TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg, sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria
2. referencia a Segundo y Tercer Nivel de Atención
  1. Se recomienda la referencia inmediata al Tercer Nivel de Atención en Salud en las siguientes circunstancias
    1. Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crónicas con TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg, con síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria, siempre.
      1. – Mujeres con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg con proteinuria de 300 mg en orina de 24 horas o tira reactiva positiva
        Mujeres con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHg, con o sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria
        Mujeres que cursen con trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas y hemólisis con embarazo a cualquier edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades, hipertensión o proteinuria
        Mujeres con hipertensión gestacional asociada con síntomas y signos persistentes o datos de laboratorio alterados
        Mujeres en puerperio que cursaron con hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada, preeclampsia leve o severa, hipertensión gestaciona

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