SEMIOLOGÍA MÉDICA (1)

APARATO CARDIOVASCULAR (1)
1. MOTIVOS DE CONSULTA (1)
  1. DISNEA (1)
    1. Es una sensación incómoda e incluso penosa derivada de una "falta o sed de aire".
    2. TIPOS: La disnea originada por una afección cardíaca puede manifestarse solo cuando aumentan las demandas metabólicas y, en consecuencia, el trabajo del corazón por el esfuerzo muscular o la tensión emocional (disnea de esfuerzo), o estar presente aun durante el reposo físico y mental (disnea de reposo). Esta última, a su vez, puede ser permanente (disnea continua) o aparecer de manera brusca y episódica (disnea paroxística).
    3. Los grados más intensos de disnea paroxística pueden preceder o acompañar al denominado edema agudo de pulmón cardiogénico.
    4. La disnea cardíaca puede medirse por diversos procedimientos objetivos, que incluyen desde la antigua evaluación del tiempo de apneas voluntarias hasta la realización de pruebas ergométricas vigiladas.
    5. En la anamnesis, si la disnea se refiere o se investiga con el término "fatiga", debe clarificarse siempre si es realmente aparición de "falta de aire" o de cansancio muscular.
    6. Siempre resulta útil preguntar al paciente si se ha visto obligado a agregar almohadas durante el reposo nocturno e incluso si ha necesitado sentarse al borde de la cama para respirar mejor, en especial cuando, sin poder evitarlo, durante el sueño se ha desplazado hacia abajo de las almohadas.
    7. Cuando la disnea cardíaca progresa, prácticamente debe permanecer siempre sentado, aun durante el examen médico, para poder respirar, con lo que se configura la ortopnea.
    8. En la disnea de origen respiratorio, por el contrario, el paciente puede permanecer horizontal aun en la de grado IV, excepto durante crisis intensas de broncoespasmo (asma bronquial).
    9. En algunos ejemplos de enfisema pulmonar grave, neumonectomías, tromboembolismo pulmonar recurrente y en el denominado síndrome hepatopulmonar, la disnea se agrava en posición de sentado o sedente y se atenúa con el decúbito. A esta situación se la denomina platipnea.
    10. La trepopnea es el descanso casi obligado en uno de los decúbitos laterales, puede tener origen cardíaco (hidrotórax por insuficiencia cardíaca congestiva grave) o pulmonar (atelectasia, pleuresias).
    11. La disnea paroxística puede presentarse en una cardiopatía como primera manifestación de insuficiencia cardíaca izquierda o desarrollarse en un paciente con síntomas y signos previos hasta con insuficiencia cardíaca global, incluyendo edemas periféricos.
    12. El tromboembolismo pulmonar puede dar lugar a todos los tipos de disnea. Aparece solo con los esfuerzos cuando se trata de episodios menores y recurrentes.
    13. Suele existir una respiración ruidosa o aparatosa, pero sobre todo resulta notoria la presencia de "suspiros" hondos y repetidos, casi siempre entrecortados, como los que se observan en todo individuo comprometido emocionalmente. Esta disnea recibe el nombre de "suspirosa".
    14. En la disnea periódica se comprueba una alteración del ritmo respiratorio, en el que alternan períodos de apnea con otros de hiperpnea, con la particularidad de que la transición entre una fase y otra es gradual y progresiva; se la denomina respiración de Cheyne-Stokes.
  2. DOLOR (1)
    1. Las afecciones del aparato cardiovascular pueden originar dolor por diversos mecanismos y en casi cualquier sector del organismo; sin embargo, el más común es el dolor de origen isquémico.
      1. DOLOR ISQUÉMICO DE LAS EXTREMIDADES
        DOLOR CON EL ESFUERZO
        Claudicación intermitente dolorosa, que obedece a la falta del incremento fisiológico del flujo sanguíneo que ocasiona el ejercicio muscular, por enfermedad obstructiva de uno o varios de los troncos arteriales de las piernas (aterosclerosis obliterante, tromboangeitis, displasia fibromuscular).
        Cuando se trata de una obstrucción aortoilíaca (síndrome de Leriche), la claudicación puede aparecer en forma casi simultánea en ambas piernas.
        Debe evitarse la confusión con la denominada claudicación venosa, donde la marcha, o el ejercicio muscular, produce un intenso ardor quemante, acompañado por la sensación de gran turgencia con estiramiento de la piel, en especial desde la rodilla hacia abajo.
        DOLOR DE REPOSO
        Por lo general hace su aparición cuando la claudicación solo permite al paciente caminar con lentitud menos de 100 metros. La simple elevación de las piernas hasta la horizontal es suficiente para que la isquemia se acentúe y el paciente solo obtiene alivio cuando se sienta al borde de la cama, o da unos pasos alrededor de ella.
        En el síndrome del dedo azul, el dolor isquémico de reposo se localiza en el sector comprometido (uno o más dedos del pie), que aparece frío, cianótico y puede desarrollar necrosis en forma de flictenas hemorrágicas.
      2. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN ISQUÉMICO
        De vez en cuando el dolor isquémico cardíaco se percibe solamente, o al menos con mayor intensidad, en el epigastrio.
        Cuando se presenta en reposo, en especial el del infarto de miocardio, puede simular una afección vesicular (cólico hepático, colecistitis aguda), gastroduodenal (úlcera) o pancreática (pancreatitis aguda).
        Es de origen isquémico un dolor más o menos intenso, a veces lancinante o desgarrante, localizado en el epigastrio y en la zona periumbilical.
        También es de naturaleza isquémica el dolor que puede aparecer en el hipocondrio izquierdo y en algunas de las fosas lumbares, en el curso de las endocarditis infecciosas y rara vez en la estenosis mitral con fibrilación auricular.
    2. DOLOR TORÁCICO
      1. DOLOR POR ISQUEMIA MIOCÁRDICA
        Intensidad: Puede ser leve, moderado, intenso o muy intenso, y puede estar acompañado por una sensación desagradable de angustia.
        Localización: lo habitual es la zona retroesternal, pero a veces la máxima intensidad se percibe más bien en la espalda, en ambas fosas supraclaviculares o en la base del cuello.
        Propagación. Empieza en la zona retroesternal y desde allí la propagación hacia la espalda, los hombros, el cuello, la mandíbula, el borde cubital del miembro superior izquierdo, con inclusión de los dedos anular y meñique.
        El tipo o carácter: Se lo menciona como opresivo o constrictivo. Algunos lo refieren como tenazas que les impiden moverse o respirar, otros lo comparan con el dolor de una herida desgarrante, como originado por puñalada (transfictivo), o como perforante o terebrante. Cuando es muy leve puede ser difícil de describir o manifestarse como ardor (dolor urente).
        Iniciación: suele ser gradual y, cuando es muy intenso, el acmé se alcanza en pocos segundos.
        Duración: oscila entre 2 y 5 minutos, aunque puede ser algo menor, o prolongarse durante un plazo tres veces mayor.
        Concomitantes: Los eructos son frecuentes, así como el relato por parte del paciente de una sensación de plenitud epigástrica. Las náuseas y los vómitos indican en general que se ha producido una necrosis, sobre todo de la cara diafragmática. Aparece la disnea simultánea con el dolor precordial isquémico.
        Equivalente: a veces la disnea, más que un síntoma acompañante del dolor constituye un equivalente es decir que lo reemplaza o representa.
        Factores responsables de la atenuación o desaparición: Los fármacos actúan de manera opuesta, reduciendo el trabajo cardíaco. También pueden hacerlo aumentando de manera real el aporte de oxígeno mediante oxigenoterapia o por transfusiones de hematíes (corrección de la hipoxemia).
        FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
        • Angina de esfuerzo o de Heberden: Representa la forma más típica y su íntima relación con los esfuerzos es una de las características diferenciales básicas.
        • Angina de decúbito o de Vaquez: El dolor aparece tiempo después de que el paciente se ha acostado y suele despertarlo. Por lo general, se asocia con cierto grado de disnea y ambos síntomas suelen aliviarse cuando el paciente adopta la posición sedente, o se para y camina algunos metros.
        • Angina de reposo: Aparecer durante el reposo muscular, cualquiera que sea la posición del paciente.
        • Angina variante, paradójica o de Prinzmetal: el dolor precordial suele aparecer durante el reposo o durante el sueño, pero se diferencia porque el paciente a menudo puede realizar todo tipo de esfuerzos, incluso de gran intensidad, sin que se presente la menor molestia.
        CLASIFICACIÓN
        Angina estable
        El dolor presenta las características clásicas y no varía en forma sustancial en relación con el número, intensidad y duración en los últimos 2 meses de enfermedad.
        Angina inestable
        • Angina de pecho de reciente comienzo: El dolor anginoso tiene menos de 2 meses de evolución, por lo que representa un grupo de mayor riesgo, dado que se desconoce el "genio" o "agresividad" de la afección.
        • Angina de pecho progresiva. El paciente relata un aumento en el número, intensidad y duración del dolor, que aparece ante esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo.
        • Síndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto inminente o estado de mal anginoso: El dolor aparece ante el mínimo esfuerzo o en pleno reposo, ocurre varias veces en el día, es prolongado.
        • Isquemia aguda persistente: el paciente refiere uno o dos episodios dolorosos, de gran intensidad y duración prolongada (hasta mayor de 30 minutos).
        • Angina posinfarto agudo de miocardio. Se incluye como tal la aparición del dolor anginoso después de sufrir un infarto de miocardio, tanto dentro de los primeros 15 días (inmediata), como de semanas más tarde (mediata).
        • Angina variante: puede tener un curso evolutivo que permite encasillarla en cualquiera de las formas señaladas de las anginas inestables.
        Infarto de miocardio
        Dolor isquémico de mayor intensidad y duración. Lo habitual es que se prolongue durante varias horas, aunque no es raro que apenas cumpla el criterio de 30 minutos propuesto por Gallavardin.
      2. DOLOR PERICÁRDICO
        Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis), sobre todo la porción anterior de su hoja parietal.
        Por lo general su aparición es lenta y progresiva, aunque puede ser brusca. Se localiza en el centro del pecho (zona retroesternal), pero tiende a extenderse hacia el mamelón y la base pulmonar izquierda. También es frecuente su irradiación hacia el cuello, más precisamente hacia la parte interna de las fosas supraclaviculares y entre el haz clavicular y esternal de los músculos esternocleidomastoideos.
        Su intensidad es variable y puede ser urente, lancinante o gravativo, pero en algunos casos es opresivo o constrictivo, lo cual, unido a su localización básica, puede originar la confusión con el dolor isquémico
        Los jalones más importantes para el diagnóstico diferencial son: 1) exageración del dolor pericárdico por los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos y el hipo. 2) su modificación con los cambios posicionales del paciente. Ambas características permiten descartar el origen isquémico del dolor. En algunos casos resulta dolorosa la deglución, o el pasaje del bolo alimenticio percibido en la zona media de la columna dorsal.
      3. DOLOR AÓRTICO
        En la actualidad solo cabe tener presente el que se origina por la disección de las paredes aórticas. La ubicación es retroesternal si solo compromete la aorta suprasigmoidea, pero se extiende hacia el cuello y luego hacia la espalda cuando la disección progresa para constituir un aneurisma de toda la aorta; incluso, después de algunas horas, puede alcanzar la zona lumbar por compromiso de la aorta abdominal.
        Se lo observa sobre todo en pacientes de edad media o avanzada, puede aparecer en sujetos con hábito longilineo y un sindrome de Marfan completo o incompleto, en particular luego de esfuerzos musculares intensos.
      4. PRECORDIALGIAS SIMPLES (ALGIAS "CARDÍACAS", DOLORES ATÍPICOS O INESPECÍFICOS)
        En adolescentes y jóvenes de ambos sexos, así como en sujetos ansiosos o hiperemotivos de edad media, es frecuente la aparición de dolores poco característicos, que no obedecen a patología alguna. Por lo general, estas precordialgias atípicas son referidas como "puntadas" y "pinchazos" de pocos segundos de duración que se localizan a la izquierda, en las vecindades del choque apexiano.
  3. PALPITACIONES (1)
    1. Este síntoma puede reconocerse de diferentes maneras y por lo general se lo describe como un cambio en la frecuencia, el ritmo o la fuerza de contracción cardíacos.
      1. A veces, los pacientes refieren golpeteos, aceleración, estremecimiento, irregularidad y aun detención de sus latidos, lo que les causa inseguridad, angustia e inquietud.
        Anamnesis: Se debe preguntar si las palpitaciones son rápidas, lentas, regulares o irregulares. El médico puede facilitar la descripción imitando con su mano colocada sobre el tórax del paciente las diferentes cadencias posibles.
      2. Un comienzo abrupto sugiere que la causa es una taquicardia paroxística. Sin embargo, una taquicardia sinusal en un paciente ansioso puede percibirse como de comienzo abrupto o, por el contrario, una taquicardia supraventricular o ventricular, que aparecen durante el ejercicio, pueden aparentar un comienzo paulatino. Una terminación abrupta sugiere también una arritmia paroxística.
        Factores desencadenantes: El interrogatorio debe, entonces, poner especial atención en la detección de factores tales como el alcohol, los agentes betaadrenérgicos, la cafeína o algunas drogas ilícitas, como la cocaína.
        Síntomas asociados: La angustia, el temor, la ansiedad y los mareos y, cuando esto sucede, lo más probable es que las palpitaciones carezcan de importancia. El sincope o la angina de pecho, suelen indicar una enfermedad cardiaca subyacente y por lo tanto tienen mal pronóstico.
        Examen físico durante el episodio: El examen del pulso venoso tiene suma importancia para establecer la relación entre la actividad auricular y la ventricular.
        La presencia de ondas "a" en cañón (esporádicas) depende de la existencia de una disociación auriculo- ventricular, y esto puede observarse en la extrasistolia auricular o ventricular, en la taquicardia ventricular, o en el bloqueo auriculoventricular completo.
        La auscultación del segundo ruido también puede ser de utilidad. Así, un segundo ruido desdoblado en forma paradójica sugiere la existencia de un bloqueo de la rama izquierda y, por lo tanto, señala una taquicardia supraventricular con QRS aberrante o una taquicardia ventricular originada en el ventrículo derecho.
        También es muy útil conocer el estado emocional del paciente, la presencia de síntomas depresivos o de pánico y la ausencia de alteraciones en el examen cardiovascular sugieren que los síntomas pueden depender de un trastorno emocional.
        Examen físico fuera del episodio: La mayor parte de los pacientes con palpitaciones concurren a la consulta una vez que los síntomas han pasado. En este caso los hallazgos del examen dependerán de la existencia o no de una enfermedad cardíaca y del tipo de afección subyacente.
  4. SÍNCOPE (1)
    1. Es un síndrome clínico producido por una hipoperfusión cerebral global autolimitada, caracterizado por una pérdida brusca y breve, generalmente segundos, de la conciencia y del tono postural con recuperación espontánea y completa.
      1. Puede ser clasificado en 3 tipos: Cardíaco, no cardíaco y de causa desconocida.
        MANIFESTACIONES CLÍNICAS: En algunas formas de síncope puede haber síntomas premonitorios (cefalea, náuseas, sudoración, debilidad y trastornos visuales) que alertan sobre un episodio sincopal inminente. La recuperación de un episodio sincopal está acompañada por la inmediata recuperación de la conciencia.
        Los episodios típicos son de breve duración; en los casos de sincope vasovagal, la pérdida de conciencia no es mayor de 20 segundos.
        Los términos presíncope o lipotimia se refieren a una condición en la cual el paciente percibe una sensación de que el síncope es inminente; la sintomatología es inespecífica y se superpone con las asociadas al verdadero síncope.
        En el síncope vasovagal hay eventos precipitantes, como miedo, dolor, situaciones emocionales extremas, instrumentación prolongada, o puede ocurrir durante distintas situaciones, como micción, defecación, deglución o accesos de tos.
  5. EDEMA (1)
    1. El edema como motivo de consulta, originado por enfermedades del aparato cardiovascular, obedece a dos grandes síndromes, la insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia venosa crónica.
    2. En la insuficiencia cardíaca congestiva puede existir un aumento del líquido intersticial importante (cercano a 5 litros) sin que pueda evidenciarse el más ligero signo de edema.
    3. El edema manifiesto pero incipiente en la insuficiencia cardíaca comienza en los pies y los tobillos. En los obesos también es casi constante el edema debido a las dificultades creadas a la circulación venosa de retorno.
    4. El edema facial es raro en la insuficiencia cardiaca congestiva, pero se puede observar en la de tipo derecho puro del corazón pulmonar crónico, en los derrames pericárdicos de magnitud (taponamiento cardíaco subagudo) y en la pericarditis constrictiva.
    5. Cuando el edema es máximo compromete el trofismo cutáneo. En las formas más recientes, la piel aparece lisa, brillante, con formación de flictenas que al romperse drenan liquido seroso. Cuando se prolonga, la piel se erosiona con gran facilidad y, al reasorberse parcialmente, aparece apergaminada y con los pliegues propios de un tejido con distensión previa sostenida.
  6. CIANOSIS (1)
    1. Es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida a un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar mayor de 5 g/dL.
    2. Se halla presente en forma temprana las cardiopatías congénitas con shunt invertido central. A este tipo se lo denomina cianosis central de causa cardíaca y es "caliente". También se puede considerar este tipo de cianosis como cianosis mixta, ya que en casi todos los casos existe cierto grado de insuficiencia cardíaca.
    3. También se puede considerar este tipo de cianosis como cianosis mixta, ya que en casi todos los casos existe cierto grado de insuficiencia cardíaca.
    4. La única cianosis central y cardíaca no generalizada es la que se denomina diferencial. Obedece a un conducto arterioso persistente que por diversas razones presenta un cortocircuito desde la arteria pulmonar hasta la aorta.
    5. La cianosis central respiratoria tiene todas las características de la cianosis central descrita para las malformaciones cardíacas, pero se atenúa francamente con la inhalación de oxígeno y cuando mejora la función pulmonar.
    6. La cianosis periférica es "fría" debido a la menor y más lenta circulación cutánea, tiende a atenuarse por el efecto de la gravedad (al elevar el sector comprometido) y por el calentamiento ambiental y del área examinada. Casi siempre es localizada y sus causas más comunes son obstrucciones arteriales o venosas.
2. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES (1)
  1. DATOS PERSONALES
    1. Edad: Al interpretar los síntomas y signos se debe tener en cuenta la prevalencia de las cardiopatías en los distintos grupos etarios. Los soplos auscultados antes de los 5 años corresponden casi siempre a una cardiopatía congénita, ya que la fiebre reumática es muy rara en ese período de la vida. En la actualidad, la estrechez valvular aórtica por esclerosis y calcificación es cada vez más frecuente y causa principal de los reemplazos valvulares quirúrgicos después de los 75 años.
      1. Sexo: Entre las cardiopatías congénitas, la mayor incidencia del conducto arterioso persistente y la comunicación interauricular en el sexo femenino, y de la estenosis aórtica, pulmonar y la coartación ístmica de la aorta en el masculino. Más significativo aún es el predominio de la estenosis mitral en las mujeres y algo menor el de las valvulopatías aórticas adquiridas en los hombres.
        Estado civil: La cesación de la vida en pareja, por separación o muerte de uno de los cónyuges, suele ser un factor desencadenante de cuadros, que van desde el síndrome de hiperventilación hasta la agravación de una cardiopatía coronaria subclínica. En las mujeres, el embarazo ocasiona una sobrecarga hemodinámica importante que puede descompensar una cardiopatía preexistente, a la vez que puede ser causa directa de enfermedad cardiovascular.
        Profesión u ocupación habitual: En los trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o distribución de carnes y derivados de ganado vacuno, ovino o porcino, desarrollan un cuadro de endocarditis infecciosa o miocarditis. Existen diversas pruebas que sugieren una mayor incidencia y gravedad evolutiva de la cardiopatía coronaria en directores de empresas, personal jerárquico y en diversos miembros de profesiones liberales, como los médicos y los abogados. Diversas ocupaciones vinculadas con la salud tienen mayor riesgo de infecciones por gérmenes y virus (hepatitis B, HIV) que pueden comprometer diversas estructuras cardiacas.
        Raza: Conviene recordar la predilección por la raza negra de la anemia por células falciformes (causa de hipertensión pulmonar), así como de las hiperplasias y adenomas corticosuprarrenales productores de aldosterona.
        Lugar de origen y residencia habitual: Adquiere particular importancia tanto el lugar de origen como el hecho de haber permanecido durante períodos prolongados en la zona endémica chagásica. En individuos que viven en grandes alturas es frecuente el desarrollo de una hipertensión arterial pulmonar moderada, secundaria a la disminución del tenor de O2 ambiental (hipertensión pulmonar por anoxia).
  2. ANTECEDENTES PERSONALES
    1. Ante la sospecha de una malformación congénita cardíaca siempre es importante averiguar el antecedente de infecciones en el primer cuatrimestre del embarazo materno.
    2. La rubéola causa un altísimo porcentaje de anomalías (cerca del 70%). Sobresalen las alteraciones cardíacas, el conducto arterioso con hipertensión pulmonar y la estrechez supravalvular de la pulmonar.
    3. Siempre se deben buscar antecedentes de fiebre reumática en presencia de cualquier valvulopatía o soplo.
    4. La sífilis debe investigarse, sobre todo en presencia de patología aórtica (insuficiencia valvular, aneurismas torácicos).
    5. La escarlatina (eventual producción de nefropatías), las glomerulonefritis, pielonefritis y otras infecciones urinarias (en especial, cistitis recurrentes) son antecedentes decisivos ante la presencia de hipertensión arterial.
    6. La difteria puede figurar entre las enfermedades padecidas por pacientes que presentan trastornos de conducción del estímulo.
    7. En enfermedades cardíacas que aparecen a edades medias o avanzadas, siempre interesa saber si el paciente tiene o ha tenido alteraciones metabólicas (diabetes, trastornos lipídicos, hiperuricemia) y cuáles son las cifras habituales de su presión arterial.
    8. Hábitos
      1. El tabaquismo desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la cardiopatía coronaria y de las arteriopatías periféricas obliterantes. El alcoholismo, con una alimentación inadecuada, puede dar lugar a una miocardiopatía congestiva grave.
      2. Suele ser conveniente señalar si la dieta es adecuada o con exceso de grasas animales (hiperlipidemias) o cloruro de sodio (hipertensión arterial).
      3. A causa del uso más difundido de drogas inyectables y la frecuente comprobación de endocarditis infecciosa injertada en las válvulas cardíacas derechas previamente sanas, conviene interrogar sobre este antecedente en pacientes que presenten un cuadro de este tipo.
      4. Se conoce la mayor frecuencia de presentación de aterosclerosis coronaria en sujetos de hábito sedentario, en relación con los que llevan una vida fisicamente activa y practican deportes en forma periódica.
  3. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS
    1. Un número considerable de cardiopatías son genéticas, es decir, inducidas por un gen anormal. En términos generales, pueden dividirse en dos grandes grupos:
      1. • Por mutación genética, que se presume bioquímica, ya que con los métodos actuales no se demuestran anormalidades en los cromosomas (cariotipo normal). • Por anomalías en el número o en la estructura de los cromosomas (cariotipo anormal).
3. EXÁMEN FÍSICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR (1)
  1. ACTITUD, DECÚBITO Y POSTURA
    1. El reconocimiento de la actitud, decúbito o postura adoptada por el paciente suelen ser muy orientadores de la situación clínica cardiovascular y solo necesita una atenta inspección.
    2. La disnea permanente de causa cardíaca se atenúa en posición de semisentado o sentado, por lo que suelen emplearse varias almohadas para dormir.
      1. El predominio de la insuficiencia cardíaca derecha con notorios edemas periféricos puede ocasionar también derrames en las cavidades libres, como el hidrotórax derecho, que puede hacer que el enfermo prefiera descansar sobre ese costado y de esta manera deja el hemitórax libre hacia arriba para su mejor expansión.
        En los derrames pericárdicos de gran magnitud el paciente suele preferir también la posición sedente con el tórax apoyado en un almohadón, se debe observar la posición de plegaria mahometana para aliviar el dolor y la disnea por el desplazamiento hacia adelante del derrame pericárdico.
    3. Si la disnea es aún mayor, la posición de sentado (sedente) es obligada (ortopnea), hecho que, unido a una “facies disneica", da un aspecto característico en el edema agudo de pulmón o en el tromboembolismo pulmonar grave. A esto puede agregarse el descenso de los miembros inferiores al costado de la cama y la inclinación del tórax hacia adelante apoyado en una almohada (signo del almohadón).
  2. HÁBITO CONSTITUCIONAL
    1. El hábito brevilíneo ha sido relacionado con numerosas afecciones como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipoproteinemias, hiperuricemia con gota y, como consecuencia de la suma de esos factores, con coronariopatías, accidentes cerebro vasculares agudos y ateroesclerosis generalizada.
      1. Con el hábito longilíneo se ha descrito mayor prevalencia de hipotensión arterial, taquicardias paroxísticas supraventriculares, crisis despánico y neurosis cardiaca. El hábito de Marfan predispone al aneurisma disecante de la aorta.
  3. PESO
    1. La obesidad altera el trabajo cardiaco, pueden tener inadecuadas ventilaciones mecánicas. En la insuficiencia cardiaca, en la insuficiencia cardíaca congestiva el peso suele tener incrementos variables en estrecha relación con los edemas, en personas crónicamente desnutridas y con alcohol crónico incluido se pueden formar varios tipos de miocardiopatías dilatadas toxicocarenciales.
  4. COLORACIÓN DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS
    1. La palidez de vida a vasoconstricción cutánea generalizada es común en las valvulopatías aórticas graves agudas y crónicas. La cianosis o coloración azulada de la piel y las mucosas por un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar. La ictericia o color amarillenta de la piel mucosas la esclerótica y otros tejidos ricos en elastina por aumento de la bilirrubinemia a niveles superiores de 1.5 a 2mg/dL
  5. EDEMA
    1. Aumento de líquido intersticial cercano a 5litros en el edema oculto puede ponerse de manifiesto con mediciones diarias del peso corporal. El edema manifiesto pero incipiente de la insuficiencia cardíaca comienza en los pies y tobillos, el paciente que permanece en cama es más notorio en el sacro y en los muslos
  6. FIEBRE
    1. Entre las causas sobre sale la endocarditis infecciosa: En el infarto de miocardio puede existir fiebre por diversas razones en primer lugar está la necrosis en si se la temperatura sobrepasa los 38 °C y está acompañada por signos pericarditis suele obedecer a una pericarditis epiestenocárdica. En el infarto de pulmón único o recurrente es común la presencia de febrícula persistente.
  7. CABEZA
    1. Es importante observar la presencia de movimientos sincrónicos con la actividad cardiaca pueden obedecer a la transmisión de pulsaciones arteriales muy amplias secundarias afecciones que producen un aumento marcado de la presión diferencial como la insuficiencia valvular aórtica. Un ojo tumefacto y rojizo es un hallazgo infrecuente pero muy sugestivo de pro infección por tripanosoma cruzy.
    2. El desarrollo de placas amarillentas en uno o ambos párpados se denomina xantelasmas vinculadas con la hipercolesterolemia. En la cavidad bucal se debe estudiar la sospecha de endocarditis y petequias.
  8. CUELLO
    1. Las alteraciones de las características del pulso arterial suelen ser bien apreciadas por el trayecto relativamente superficial de troncos de la magnitud de las carótidas primitivas y subclavias aún más los latidos de la aorta pueden percibirse en el hueco supraesternal pero más útiles son los datos proporcionados por las venas cervicales
  9. PULSO ARTERIAL
    1. La presencia de pulsaciones en las arterias preauriculares es muy útil para estimar la presión arterial, traducen los cambios de tensión o dureza de su pared al mismo tiempo que el de su volumen, generados por la onda de presión provocada por la sístole ventricular
    2. La onda pulsátil recorre a una velocidad distinta al de la sangre que circula por su interior depende de varios factores pero sobre todo de la constitución histológica de las distintas arterias
    3. TÉCNICA DEL EXAMEN
      1. La arteria radial se explora en la corredera del mismo nombre entre los tendones Flex ores de la mano y la apófisis estiloides del radio. Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza el índice a proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su extensión o dureza en la anular puede descubrir si en realidad existe pulso.
    4. ANATOMÍA DE LA ARTERIA
      1. En el individuo normal las bacterias son lisas blandas y de recorrido rectilínea sus bordes no deben percibirse. Si las paredes se presentan rugosas con placas o anillos pueden existir ateromas calcificados o simplemente una infiltración calcárea de la capa muscular media.
    5. FRECUENCIA
      1. La frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal establecida por convención entre 60 y 100 por minuto para el adulto entre 80 y 120 minutos en el niño y entre 100 y 150 por minuto en el periodo neonatal por debajo de los niveles inferiores se considera que existe Bradifigmia y taquifigmia. Taquifigmia por encima de los límites máximos Existe un déficit de pulso cuando las pulsaciones son muy débiles hola sístole ventricular no genera eyección por su anticipación. Con sólo adoptar la posición erecta la frecuencia cardíaca se incrementa en un 10 a un 15% con respecto a la observada en decúbito dorsal.
    6. CAUSAS DE TAQUIFIGMIA
      1. Varias causas sin embargo las principales son las infusiones el cigarrillo y numerosos fármacos con la acción adrenérgica aumentan de manera más o menos marcada la frecuencia cardiaca la fiebre también produce este efecto. La miocarditis reumática activa siempre está acompañada por taquicardia que tampoco cede con el sueño. En todas las crisis taquicárdicas paroxísticas de alta frecuencia y en especial en las de origen ventricular el pulso puede palparse como continuamente desigual a pesar de la regularidad del ritmo cardíaco.
    7. CAUSAS DE BRADIFIGMIA
      1. La bradicardia más común es de origen sinusal. Puede tratarse de una bradicardia sinusal de bloqueo sinoauriculares o de paros auriculares en el primer caso existe regularidad de las ondas pulsátiles mientras que en los dos últimos se observa irregularidad con intermitencias.
    8. REGULARIDAD
      1. El pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas son iguales entre sí el pulso es irregular cuando ese intervalo es variable. Los ejemplos de mayor irregularidad del pulso son la fibrilación auricular y la poliextrasistolia tanto auricular como ventricular.
      2. La presencia de pausas o intermitencias en el pulso obedece a casos de extrasístoles auriculares o ventriculares que no alcanzan a producir la eyección ventricular por eso son ondas pulsátiles En las extrasístoles supraventriculares el espacio posextrasistólico es similar al intervalo de base por lo que no existe una verdadera pausa compensadora o está incompleta en las ventriculares la suma del intervalo entre la otra onda Preextrasistólica y posextrasistólica es igual a dos ciclos completos del ritmo de base. Cuando una extrasístoles supraventriculares o ventricular sigue a cada latido sinusal aparece un pulso muy particular conocido como bigeminado o gemelo.
    9. AMPLITUD: La amplitud o altura de las pulsaciones depende de la presión diferencial también llamada presión del pulso
    10. CAUSAS DE AMPLITUD AUMENTADA
      1. Cuando está francamente aumentada se dice que existe un pulso magnus y un ejemplo es la insuficiencia valvular aórtica. El gasto sistólico aumentado en una aorta parcialmente vaciada por el reflujo produce además ondas de ascenso y descenso rápidas denominadas Celer. La suma de Magnus y Celer produce el pulso llamado saltón o colapsante. El ejercicio intenso eleva en los individuos con corazón sano la presión sistólica por incremento del gasto sistólica con mayor velocidad de eyección a la vez que la marcada vasodilatación a nivel muscular desciende la presión diastólica.
    11. CAUSAS DE AMPLITUD DISMINUIDA
      1. Los pulsos pequeños se denominan parvus que dependen de una presión diferencial reducida a expensas de una presión sistólica baja. La lentitud en alcanzar el pico máximo de cada una de las ondas se denomina tardus. En la insuficiencia cardíaca el pulso es pequeño debido al descenso de la presión sistólica y el aumento de la presión diastólica con la consiguiente disminución de la presión diferencial.
    12. TENSIÓN
      1. Es la resistencia que ofrece la arteria al ser comprimida por el dedo proximal, depende de la presión sanguínea en el interior del vaso y de la elasticidad o rigidez de sus paredes. Una presión sistólica mayor de 180 mmHg produce ondas pulsátiles duras mientras que si es menor de 90 mmHg ocasiona ondas de pulso blandas.
    13. IGUALDAD
      1. Se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud lo habitual es que los pulsos desiguales obedezcan a algún tipo de irregularidad. Existen tres variedades de pulso desigual y regular: pulso paradójico pulso alternante y pulso con seudoalternancia respiratoria.
      2. El pulso paradójico se clasifica en tres variedades. mecánico: se asocia con turgencia inspiratoria de las venas yugulares y es característico del taponamiento cardiaco. dinámico: es idéntico al anterior, pero con un colapso inspiratorio de las venas cervicales. costoclavicular: causado por la compresión de las arterias subclavia es durante cada inspiración.
    14. FORMA
      1. Alteraciones de ascenso rápido se denominan pulso celer y de ascenso lento se denomina pulso tardus. Pulso bisferiens: cada onda pulsátil aparece hendida o partida, simulando ser el doble. Pulso en iglesia de campaña: Cada onda pulsátil es enteramente normal al comienzo, pero luego se hace pequeña en la mitad o en los 2/3 finales. Pulso dícroto: consiste en la palpación de la onda dícrota fisiológica normalmente aumentada se aprecia mejor en las arterias distales con predominio de la capa muscular como las radiales.
    15. SIMETRÍA
      1. Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idénticas se dice que hay un pulso diferente o asimétrico la diferencia radica en la amplitud, pero también puede existir en el tiempo de llegada a los dedos exploradores. La simetría debe ser explorada en todos los pulsos accesibles al examen físico y ser completada con la auscultación de la arteria fundamentalmente a las arterias carótidas y femorales.
  10. TENSIÓN ARTERIAL
    1. Fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes de la arteria. La tensión arterial es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial que se opone en sentido contrario para evitar su exagerada distensión sobre la base de su propia resistencia.
    2. Se entiende por presión sistólica o máxima al mayor valor obtenido durante la eyección ventricular la presión diastólica o mínima es el menor valor observado durante la diástole que casi siempre coincide con el final de esta. La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica se denomina presión diferencial o del pulso. La presión arterial media representa el promedio de los infinitos valores que se producen durante la oscilación de cada ciclo cardíaco.
    3. TÉCNICA DEL EXAMEN
      1. Los ruidos de la escala de Korotkoff la primera fase son ruidos poco intensos llamados sordos. La segunda fase son ruidos con características soplantes a veces poco audibles. Los ruidos secos o retumbantes con aumento progresivo de intensidad es la tercera fase. Sonidos que disminuyen abruptamente y dejan de ser audibles son la cuarta fase. El último ruido auscultarle de la cuarta fase es la quinta fase.
      2. Para el uso corriente siguen siendo útiles los manómetros aneroides convencionales siempre que se los calibre en forma periódica los electrónicos con lecturas digitales y sonidos diversos o sin ellos son prácticos para uso familiar pero no viable para el control médico. La Medición en ambos brazos es obligatoria en presencia de una enfermedad arterial obstructiva y de compresiones extrínsecas.
    4. MEDICIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA): El período del sueño cualquiera que fuese su horario muestra cifras menores que durante el periodo de vigilia con actividades diversas coincidiera o no con las horas diurnas, muchos hipertensos muestran promedios de presión arterial cercanos a lo normal en algún momento del día
    5. VALORES NORMALES: La OMS estableció como hipertensión arterial valores de reposo en posición de sentado o de decúbito de 160/95 mmhg o mayores y como normotension las cifras menores de 140/90mmhg. Esos valores deben obtenerse como promedio de cinco mediciones efectuadas en consultorías en tres oportunidades diferentes.
    6. ELEVACIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL
      1. La presión arterial puede presentar una elevación de sus valores sistólicos, diastólicos, de amos o puede producirse un ascenso de uno con descenso del otro. La hipertensión sistólica es la elevación de la presión sistólica por encima de los valores normales. El aumento de la presión Diastólica se asocia casi siempre con el aumento de la presión sistólica y constituye la hipertensión arterial verdadera o enfermedad hipertensiva.
      2. La falla miocárdica provoca la disminución de la presión sistólica previamente elevada que puede acercarse a valores normales. Hipertensión arterial primitiva, esencial o idiopática es cuando no se descubre una causa productora, un elevado porcentaje de pacientes tienen antecedentes heredofamiliares de hipertensión. Hipertensión arterial secundaria es cuando se demuestra una causa definida.
    7. VALORES DISMINUIDOS DE LA PRESIÓN ARTERIAL: La hipotensión arterial es cuando la presión sistólica es inferior a 110 mmHg, en cuánto a la hipertensión, la presión diastólica no desempeña un papel diagnóstico y su descenso es proporcional al propio de la sistólica. La hipotensión arterial postural ortostática es la caída mayor de 20 mmHg en la presión arterial sistólica al pasar de la posición de decúbito a la de pie.
  11. PRESIÓN Y PULSOS VENOSOS
    1. Es importante conocer dos aspectos la turgencia que es la expresión de la presión venosa sistémica y las pulsaciones o pulso venoso que son la traducción visible del ciclo cardíaco y sus alteraciones, ambas se exploran en el cuello.
    2. PRESIÓN VENOSA: El sistema venoso puede asimilarse a un sistema de baja presión que drena en la aurícula derecha. De no existir obstrucciones en los troncos venosos la medida de esa presión depende del grado de llenado venoso representado por la altura de la columna líquida.
    3. TÉCNICA DEL EXAMEN
      1. Se coloca el paciente en decúbito dorsal elevando la cabeza el cuello y el torso alrededor de 30° a 40° respecto de la horizontal con una cama articulada o con simples almohadas. En esta posición en condiciones normales en reposo se observa la turgencia oscilante de la yugular interna. El grado de ingurgitación y las pulsaciones son más visibles en la parte superior de la columna sanguínea. En la posición de 30 a 40° horizontal se traza una línea imaginaria paralela al suelo pasando por la escotadura supra esternal que atraviesa el cuello. La técnica de Von Recklinghau se observa al paciente acostado en las mismas buenas estando un brazo apoyado en el abdomen o del mundo y la otra en el plano de la cama.
    4. MODIFICACIONES: La presión venosa defendida puede ser cero y aún aparecer con valores negativos. La hipertensión venosa aparece de manera transitoria con el ejercicio y la emoción por el aumento marcado del retorno venoso. Cuando el individuo permanece de pie en reposo son las válvulas venosas las que soportan esa columna fraccionándola el desarrollo constante de ectasias localizadas o difusa, en cambio en la marcha o el ejercicio se produce la expresión venosa y con ello un notorio descenso de su presión.
    5. ALTERACIONES: Una ingurgutación yugular bilateral marcada con ausencia de latidos es exclusivo de la obstrucción por comprensión externa o por trombos de la vena cava superior. Una ingurgutación yugular bilateral con latidos visibles expresa hipertensión venosa, cuyo grado se estima de acuerdo con la altura de la columna venosa. En el signo de Kussmaul se da una repleción yugular aumentada sea en grado moderado o marcado, resulta un signo útil para reconocer el taponamiento cardíaco agudo o crónico
    6. PULSO VENOSO: El pulso venoso visible en el cuello preferiblemente en el lado derecho aporta información acerca de la actividad auricular derecha y del funcionamiento del ventrículo derecho. El aumento del retorno venoso provocado por el ejercicio o la emoción facilitando visualización de las ondas. El pulso venoso se considera pulso de volumen en contraste con el arterial que es un pulso de presión. Se comprime la raíz del cuello y si el latido es venoso desaparece al cerrar la comunicación con la aurícula derecha si es carotídeo persiste
      1. En condiciones normales observa un tren de ondas seguida por la desaparición de la columna venosa con la pulsación a esto se llama el colapso “X” del yugulograma. El tren de ondas que no precede está constituido habitualmente por las ondas positivas ( v,a y c ) del yugulograma. El valle existente entre las dos primeras ondas “v” y “c” constituye el valle “y” de los registros convencionales. El pulso de venoso suele ser siempre triple onda (v, a, c), aunque en pocas veces sólo aparecen dos (v,a), El pulso venoso que es de volumen desaparece durante la sístole ventricular (colapso sistólico “x”), y coincide con la onda pulsátil radial. El colapso “y” es mucho menor y resulta visible entre las dos primeras ondas (v,a)
    7. ALTERACIONES: En un grupo de cardiopatías la onda “a” aumenta la magnitud de manera notoria y sobresale con nitidez de las restantes hecho que ha sido designado onda “a” gigante En los ritmos de la unión auriculoventricular con sístole auricular presente también se produce una onda “a” gigante llamada onda “a” cañón. Las ondas “a” cañón esporádicas obedecen a la coincidencia de la sístole auricular con la ventricular de manera tal que la contracción de la primera se lleva acabo con la válvula tricúspide cerrada El pulso de venoso más amplio es visible en la insuficiencia valvular tricúspide sea esta orgánica, funcional o mixta. El pulso venoso ondulante es muy fino y de rápido movimiento del pulso venoso causado por la continua sucesión de ondas “a” que aparecen con una frecuencia incontable pero vecina a 300/min.
  12. EXAMEN DEL TÓRAX
    1. Necesario tomar en cuenta el desprovisto de ropas pero también el pudor del paciente es necesario disponer de luz suficiente que incida de manera oblicua de esta manera los relieves y latidos son más ostensibles. Quién se pone utilizar una linterna el paciente debe estar en decúbito dorsal con los miembros superiores a los lados del cuerpo el examinador debe colocarse al lado derecho del paciente sentado a la altura de la pelvis y mirando hacia la cabecera de la cama, para la palpación, percusión y auscultación resulta más adecuado la posición de pie.
    2. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL ARRA PRECORDIAL: El observador trata de verificar por la palpación la perseguido por la vista, el área precordial es la porción del tórax donde se proyectan y son más cercanos el corazón y los grandes vasos. La fibrosis tiene predominio en el sexo masculino y se pone en evidencia con facilidad comprimiendo suavemente con los dedos en forma de pinza uno y otro músculo. La inspección y palpación del área precordial está orientada fundamentalmente hacia el reconocimiento de latidos precordiales, vibraciones valvulares y frémitos.
    3. LATIDOS PRECORDIALES: En ser localizados o difusas que son universales del tórax. La expansión inspiratoria de las lengüetas pulmonares y el retorno venoso compensan el vacío ocasionado por la actividad cardíaca por lo que no se produce demasiado movimiento de la pared torácica a pesar de la cercanía del corazón
    4. LATIDOS LOCALIZADOS: Choque apexiano o choque de la punta se ve y palpa en el quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la línea en mi clavicular en un aria que no sobrepasan los 20 mm de diámetro
    5. VIBRACIONES VALVULARES: Presenta la expresión palpatoria de los ruidos cardiacos normales y anormales en condiciones normales sólo se palpan las vibraciones generadas por el primer ruido en el área apexiano formando parte del choque de la punta.
    6. FRÉMITOS: Son vibraciones de la pared torácica de mayor cantidad de ciclos por segundo que las originadas por los ruidos cardiacos representan la expresión palpatoria de los soplos intensos o acústicamente graves
    7. PERCUSIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL: El esternón presenta sonoridad toráxica normal en toda su extensión se encuentra matidez en el agrandamiento del ventrículo derecho y en el derrame pericárdico voluminoso.
    8. AUSCULTACION DEL ÁREA PRECORDIAL: Es el método exploratorio que brinda mayor información en el examen físico cardiovascular. El examen de la zona apexiana o área mitral debe completarse con el paciente en decúbito lateral izquierdo (posición de pachón), el estetoscopio no debe separarse de la zona examinada mientras el paciente realiza el cambio de posición
      1. ÁREAS O FOCOS DE AUSCULTACIÓN
        1. Foco mitral o apexiano: corresponde al área apexiana; es donde mejor se escuchan los ruidos generados en el aparato valvular mitral. 2. Foco tricúspideo: corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón. 3. Foco aórtico: zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos. 4. Foco aórtico accesorio o de Erb: ubicado en el tercer espacio intercostal, margen izquierdo del esternón. 5. Foco pulmonar: localizado en el segundo espacio intercostal. 6. Foco mesocárdico: corresponde a los espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas. 7. Foco de la aorta descendente: corresponde a la proyección de esta porción sobre la pared posterior del mitórax izquierdo.
    9. RUIDOS CARDIACOS NORMALES: -Primer ruido: causado por la sístole ventricular. -Segundo ruido: más breve agudo he intenso que el primero. -Tercer ruido: es la vibración del musculo ventricular en relajación, ruido poco intenso y sube. -Cuarto ruido: es la puesta en tensión aparato valvular auriculoventricular como del miocardio ventricular, ocasionada por la aceleración del llenado final diastólico a cargo de la sístole auricular.
    10. RUIDOS AGREGADOS
      1. CLICS: El clic aórtico es una vibración chasqueante, breve y de alta frecuencia Es el responsable de muchos de los falsos desdoblamientos del primer ruido. Aparece entre 0,05 y 0,09 seg del comienzo del primer tren de ondas audibles. Lo producen las vibraciones de la pared aórtica, las valvas y el anillo sigmoideo
      2. -El clic pulmonar recuerda al aórtico en sus características, pero se ausculta solo en el foco pulmonar y aumenta de intensidad, a la vez que se retrasa durante la inspiración. - Clic mesosistólico es un ruido breve agudo y poco intenso, que puede ser provocado por estructuras extracardiacas o adherencias pleuropericárdicas
      3. CHASQUIDOS: El chasquido de apertura mitral es también una vibración chasqueante, breve (de 0,01 a 0,04 s) de alta frecuencia, que aparece entre 0,05 y 0,13 s después del componente aórtico del segundo ruido. Se lo percibe mejor en decúbito lateral izquierdo en el área apexiana, aunque también se 10 ausculta con nitidez más arriba, llegando al foco pulmonar. El chasquido de apertura tricuspídeo es mucho más raro que su homólogo mitral, pero obedece a la misma causa: estenosis tricuspídea orgánica, casi siempre reumática
      4. SOPLOS CARDIACOS
        Obedecen a las vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad. Este aumento, al alcanzar un punto crítico, que es variable para cada estructura cardiaca o vascular Se denominan dobles, o en vaivén, cuando ocupan una porción de la sístole y la diástole, mientras que son continuos aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardíaco. Los soplos cardiacos se clasifican en sistólicos y diastólicos; a su vez, los primeros pueden ser eyectivos o regurgitantes y los segundos regurgitantes o de llenado
        Soplos sistólicos eyectivos: Son soplos que dejan cierto intervalo libre entre su comienzo y el primer ruido cardiaco y otro semejante entre su final y el componente del segundo ruido perteneciente a la válvula que le da origen
        Soplos sistólicos regurgitantes: ocupan toda la sístole. Comienzan con el primer ruido y terminan con el segundo, es decir que tienden a ser holosistólicos.
        Soplos diastólicos de llenado: Se originan en las válvulas auriculoventriculares y comienzan solo después de un cierto tiempo del segundo ruido (cierre sigmoideo). Son, pues, mesodiastólicos, graves, retumbantes, en decrescendo y a menudo los precede un ruido chasqueante.
        Soplos diastólicos regurgitantes: Comienzan inmediatamente después del cierre de la válvula que los origina (aorta o pulmonar), son agudos. Suelen percibirse mejor en la base del área precordial cuando el paciente está sentado y con los brazos elevados por encima de la cabeza (posición de Azoulay).
      5. OTROS SOPLOS
        Los soplos musicales son aquellos en los que se asocian sobre tonos de frecuencias múltiples del ruido fundamental, formando armónicos.
        Las tres comunes son la estenosis aórtica calcificada, que da lugar al fenómeno de Gallavardin de proyección al ápex, la insuficiencia mitral por ruptura de cuerdas tendinosas calcificaciones con eversión valvar o sin ella, y el soplo pleuropericardico muy intenso que sobrepasa en duración al segundo ruido
        Los soplos continuos obedecen casi todos a comunicaciones anormales entre arterias y venas, congénitas o adquiridas. El generado por el conducto arterioso persistente es el más común. Se ubica en el foco pulmonar y se propaga sobre lodo a la zona infraclavicular izquierda.
        Los soplos inocentes fueron descritos por Still en niños pequeños con soplos sistólicos de variada intensidad, sobre todo basales y mesocardiacos, sin que pudiera escubrirse patología alguna en las necropsias.
    11. FROTES PERICÁRDICOS: Son fenómenos acústicos soplantes, ásperos o rudos,comparados con el "crujir del cuero nuevo" o con el raspado de una lija. Tienen cierto carácter de superficialidad, como si estuvieran "debajo del oido". pueden ubicarse en cualquier lugar del precordio, pero son más frecuentes en la base, e' mesocardio y el ápex, en ese orden.
    12. OTROS HALLAZGOS SEMIOLOGICOS
      1. Aparato respiratorio: En la patología cardiaca es muy frecuente auscultar estertores crepitantes o de burbuja fina en una o ambas bases pulmonares, casi siempre de predominio izquierdo. Traducen el aumento de la presión "capilar" con ligero edema intraalveolar e intrabronquiolar, dependiente de una insuficiencia ventricular izquierda de grado variable.
        Abdomen: Interesan en primer término los latidos visibles y palpables que pueden aparecer en el epigastrio, el hipocondrio derecho y, a veces, en la zona periumbilical. En el primero se observan los derivados de la actividad ventricular derecha y pueden reconocerse tres formas: • latidos sistólicos negativos visibles, pero no palpables creados por la brusca retracción y el consiguiente vacío originados por un ventrículo derecho normal pero hipercinético. • latidos sistólicos provocados por una hipertrofia ventricular derecha marcada, que aparecen negativos en la espiración. • latidos positivos visibles y palpables, tanto en la inspiración como en la espiración, generados por un ventrículo derecho hipertrófico.
APARATO RESPIRATORIO (1)
1. MOTIVOS DE CONSULTA (1)
  1. TOS (1)
    1. Se define como la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios que tiende a liberar al árbol respiratorio de secreciones y cuerpos extraños.
    2. TIPOS Y CLASIFICACIÓN
      1. Según el tiempo: - Tos aguda, de menos de tres semanas de duración. - Tos subaguda, de 3 a 8 semanas. - Tos crónica, más de 8 semanas.
      2. Desde el punto de vista clínico la tos puede ser: - Seca: no moviliza secreciones. -Húmeda: productiva, si el enfermo las expectora o las deglute y no productiva.
    3. Según sus características: -Tosferinao quintosa: se caracteriza por accesos de tos paroxística, que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. -Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación del neumogástrico generada por tumores mediastinicos. -Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glótica o subglótica. -Tos bitonal: es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas. -Tos emetizante: es la que provoca vómitos. Se observa habitualmente en los niños.
    4. ANAMNESIS: -Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica. -Características de la tos. -Momento de aparición. -Síntomas acompañantes. -Ingesta de fármacos.
    5. Síntesis conceptual: La tos es un síntoma que acompaña a numerosas afecciones. Por tratarse de un epifenómeno, su diagnóstico es el de la entidad que la provoca.
  2. EXPECTORACIÓN (1)
    1. Es la eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio y esto es normal
    2. CLASIFICACIÓN Se debe analizar el tipo y el color de la expectoración, su volumen y el olor. Tipos y los colores del esputo: -Seroso: se presenta como un líquido claro, amarillento o ligeramente rosado como consecuencia de la trasudación a nivel alveolar. -Asalmonado: es la expectoración serosa levemente teñida con sangre característica del edema agudo de pulmón. -Espumoso: es característico del edema alveolar incipiente como ocurre en la insuficiencia cardiaca. -Mucoso: es incoloro y transparente. Es resultado de la secreción exagerada de las células caliciformes. -Mucopurulento o purulento: indica infección y se caracteriza por ser fluido, opaco, de color amarillo o verdoso. -"Perlado": se debe diferenciar del anterior por su similitud. Es característico de la crisis asmática durante el período de resolución. - "Numular": originado en las cavernas tuberculosas, también puede observarse en las supuraciones pulmonares, en las bronquiectasias y en los tumores pulmonares infectado
  3. HEMOPTISIS (1)
    1. Expectoración de sangre que proviene del árbol respiratorio. El esputo puede presentarse con mezcla de secreciones o bien ser sangre pura.
    2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: En ocasiones, se torna dificultoso diferenciarla de la hematemesis, que es sangre que proviene del aparato digestivo. Puede decirse que la hemoptisis es sangre que se tose en tanto que la hematemesis es sangre que se vomita.
    3. CLASIFICACIÓN: La hemoptisis se clasifica en no masiva y masiva de acuerdo con la magnitud del sangrado. No existe uniformidad de criterios para definir estas categorías
    4. ANAMNESIS: El interrogatorio del paciente debe ser lo suficientemente minucioso para orientar al origen de la hemoptisis y poder así encarar su estudio diagnóstico. Si el relato del paciente es de una afección aguda y de una hemoptisis no reiterada en el curso de su evolución, es probable que pueda tratarse de una traqueobronquitis aguda. En cambio, si el episodio es reiterado es un fumador, deben tenerse en cuenta dos posibilidades: la del cáncer broncógeno y la de las bronquioectasias Si se trata de una mujer joven se debe sospechar un adenoma bronquial y realizar el examen endoscópico para corroborar o excluir la presunción diagnóstica. La tuberculosis debe ser siempre considerada frente a la hemoptisis.
    5. EXAMEN FÍSICO: Se deberá realizar un examen físico completo prestando especial atención a la pérdida de peso y al deterioro del estado general. En la semiología respiratoria, la auscultación de roncus o sibilancias focalizadas puede ayudar a la localización del sangrado.
  4. DISNEA (1)
    1. Significa mal respirar y se define como la "sensación desagradable y dificultosa de la respiración" como consecuencia de la percepción de una función que, normalmente, no llega al plano de la conciencia.
    2. CLASIFICACIÓN: -Grado I: El paciente presenta disnea cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera, deportes, trabajos fisicos intensos), que efectuaba sin molestias poco tiempo antes. -Grado ll: El paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr un breve trecho, subir un piso de escalera). -Grado III: El paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos ligeros (higienizarse. vestirse, hablar, comer). -Grado IV: El paciente presenta disnea en pleno reposo físico y mental.
    3. ANAMNESIS
      1. Los antecedentes recabados de, asma, neumopatías intersticiales o la presencia de factores de riesgo aterogénico orientan el diagnóstico. El lenguaje que utilizan los pacientes para describir la disnea muestra que este síntoma incluye una gran variedad de sensaciones.
      2. Una vez conocida la clase funcional, el interrogatorio debe precisar su forma de aparición o comienzo: -Disnea aguda: es aquella que se desarrolla en minutos u horas y se produce por un número limitados de causas. Esta típicamente se acompañan de otros síntomas y signos que orientan al diagnóstico, como por ejemplo la presencia de dolor precordial y de factores de riesgo aterogénico en el síndrome coronario agudo. -Disnea crónica: es aquella que se desarrolla en el transcurso de semanas o meses y en general aparece en pacientes con historia de enfermedad cardiopulmonar
      3. Se debe preguntar en la posición en la que aparece la disnea, así puede ser: - Ortopnea: se presenta cuando el enfermo se encuentra en decúbito dorsal y lo obliga a adoptar la posición de sentado. - Disnea paroxística nocturna: despierta al paciente con sensación de ahogo y lo obliga a incorporarse en busca de alivio. -Trepopnea: cuando el paciente prefiere un decúbito lateral, derecho o izquierdo; se observa en el derrame pleural de magnitud; el paciente se acuesta sobre el derrame para mejorar la mecánica respiratoria. -Platipnea: la disnea que empeora cuando el paciente está de pie y mejora cuando se acuesta.
  5. DOLOR TORÁCICO (1)
    1. Puede deberse a múltiples causas
    2. ANAMNESIS: Es indispensable realizar una anamnesis completa en: • Presencia de factores de riesgo. • Características del dolor, especialmente sus modificaciones con la tos y la respiración: — Si se exacerba con la respiración se debe sospechar afectación de la pleura (derrame, neumotórax). — Si aumenta con la tos, el estornudo y la defecación, debe evaluarse compresión radicular por espondilitis y metástasis, etcétera. • Síntomas acompañantes: tos, disnea entre los más frecuentes.
    3. EXAMEN FÍSICO: Puede ser normal poner en evidencia distintos síndromes respiratorios entre los que se destacan: — Síndrome de derrame pleural. — Síndrome de condensación pulmonar por una neumoma. — Síndrome de neumotórax — Síndrome canalicular.
  6. CIANOSIS (1)
    1. Coloración azulada de la piel y de las mucosas
    2. ANAMNESIS: Estará dirigida fundamentalmente a la búsqueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares y cardiacas (cianosis periférica o mixta). En todos los casos se preguntará sobre síntomas concomitantes.
    3. EXAMEN FÍSICO: Cabe destacar que la inspección puede mostrar algunas características que orientan al diagnóstico: — Las cianosis localizadas reconocen una causa periférica. — Las cianosis generalizadas pueden reconocer una causa periférica o central. — La existencia de cianosis en las mucosas yugal y lingual induce a considerar la causa central. — La cianosis de una extremidad que disminuye con su elevación o su calentamiento sugiere claramente un mecanismo periférico de producción.
2. ANTECEDENTES RESPIRATORIOS (1)
  1. ANTECEDENTES PERSONALES: Domicilio: TB, micosis, hidatidosis. Ocupación: enfermedades alérgicas, neumoconiosis. Alergias: rinitis, asma bronquial. Tabaquismo: EPOC, cáncer de pulmón. Cirugías recientes: tromboembolismo de pulmón. Hay que interrogar cuidadosamente sobre las enfermedades anteriores, ya que situaciones patológicas previas pueden estar íntimamente relacionadas con el motivo de la consulta actual.
  2. ANTECEDENTES FAMILIARES Existen patologías en las que el antecedente familiar es relevante. Se preguntará sobre la existencia de miembros de la familia con tos crónica, hemoptisis o fiebre prolongada. En pacientes asmáticos es común el antecedente de otros miembros de la familia con manifestaciones alérgicas corno rinitis, eccema o urticaria.
3. EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO (1)
  1. INSPECCIÓN
    1. Se debe comenzar con la observación de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos y determinar: - Nevos en arañas. - Cicatrices por cirugía. - Fístulas por osteomielitis. - Circulación venosa colateral y edema. - Ginecomastia unilateral en el cáncer de pulmón.
    2. TÓRAX ESTÁTICO: Se detectará la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido. - Bilaterales: afectan a todo el tórax. Tórax en tonel o enfisematoso. Tórax paralítico, plano o tísico. - Unilaterales: se expresan por abovedamientos y retracciones.
    3. TÓRAX DINÁMICO: Permite evaluar el tipo, la frecuencia, la amplitud y el ritmo respiratorio y presencia de signos de dificultad.
    4. TIPO RESPIRATORIO En condiciones normales es: - Costal superior en la mujer. - Costoabdominal en el hombre. - Abdominal en el niño.
    5. FRECUENCIA RESPIRATORIA En condiciones normales es de 12 a 24 ciclos por minuto en el adulto. - Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. - Polipnea o hiperpnea: aumento en la profundidad respiratoria. - Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.
    6. AMPLITUD RESPIRATORIA: Su aumento se denomina batipnea o respiración profunda y su disminución hipopnea o respiración superficial.
    7. RITMO RESPIRATORIO: Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración y apnea. Principales patrones respiratorios: - Respiración periódica de Cheyne-Stokes. - Respiración de Biot. - Respiración acidótica de Kussmaul. - Respiración alternante y respiración suspirosa.
    8. SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: - Aleteo nasal inspiratorio. - Tiraje. - Utilización de la musculatura accesoria de la respiración. - Respiración en balancín.
  2. AUSCULTACIÓN
    1. Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta.
    2. HALLAZGOS NORMALES DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR: Se ausculta en diferentes regiones del tórax es posible distinguir: - Soplo o respiración laringotraqueal. - Murmullo vesicular. - Respiración broncovesicular.
    3. HALLAZGOS ANORMALES DE LA AUSCULTACIÓN PULMONAR
      1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular: - Aumento. - Disminución o abolición: Alteraciones en la producción. Alteraciones en la transmisión.
      2. Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios: - Soplo o respiración laringotraqueal: se ausculta normalmente sobre la laringe o tráquea. - Soplo pleural: originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. - Soplo cavernoso y anfórico: son de auscultación poco frecuente. El primero se da cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura y el segundo se ausculta en el neumotórax
      3. RUIDOS AGREGADOS: Los ruidos agregados no se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.
        Estertores: Originados por la presencia de secreciones en los bronquios y alvéolos. - Estertores húmedos: Burbuja gruesa. Burbuja mediana. Burbuja fina. - Estertores crepitantes. - Estertores tipo velcro. - Estertores marginales o de decúbito.
      4. Sibilancias y roncus: - Sibilancias: tonalidad más alta o aguda. - Roncus: tonalidad más baja o grave.
      5. Frote pleural Lo ocasiona el roce durante la respiración de las superficies pleurales inflamadas y es característicos de la pleuritis aguda
    4. AUSCULTACIÓN DE LA VOZ: Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y tres”.
      1. Disminución o abolición: Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax.
        Variaciones patológicas: - Broncofonía: aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez. - Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte (pecho que habla). - Egofonía o voz de cabra: la voz tiene un carácter tembloroso.
APARATO DIGESTIVO (1)
1. MOTIVOS DE CONSULTA (1)
  1. TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN (1)
    1. Disfagia: Dificultad inmediata para trasladar los alimentos sean sólidos o líquidos de la boca al estómago.
    2. Diagnóstico: Odinofagia: dolor con la deglución que por lo común resulta de un proceso inflamatorio. Globo histérico: sensación de ocupación en la garganta constante
    3. EXAMEN FÍSICO: Se debe investigar signos neurológicos de ACV, ptosis palpebral, debilidad muscular, hiporreflexia, adenopatía cervical o supraclavicular, esclerodactilia, candidiasis oral.
  2. TRASTORNOS DE LA DIGESTIÓN (1)
    1. Dispepsia: Dolor o malestar localizado en el abdomen superior crónico o recurrente desencadenado por la ingesta
    2. Diagnóstico diferencial de la dispepsia: Dispepsia esencial no ulcerosa, ulcera péptica, cáncer de estómago, litiasis vesicular, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, parasitosis intestinal, lesiones por antiinflamatorios no esteroideos
    3. Signos y síntomas de alarma: Edad mayor a 55 años, anorexia o pérdida de peso, disfagia progresiva, vómitos persistentes, hematemesis, ictericia, anemia, utilización de antiinflamatorios, antecedentes de cirugía gástrica, antecedentes familiares de cáncer de estómago
  3. NÁUSEAS Y VÓMITOS (1)
    1. Vómito o emesis es la expulsión violenta del contenido gástrico, mientras que la náusea es el deseo inminente de vomitar
      1. Arcadas: contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales sin descargar contenido gástrico
        Regurgitación: retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin ningún esfuerzo
        Rumiación: regurgitación seguida por masticación y deglución
        Tipos de vómito: hematemesis, omito fecaloide, alimentos sin digerir por problemas esofágicos o alimentos parcialmente digeridos por gastroparesia
        Tiempo de vómito: antes del desayuno o después
        Síntomas asociados: dolor, alivio después del vomito por ulcera péptica, pérdida de peso, vértigo y zumbidos, fiebre diarrea y mialgias en infecciones
        Contexto clínico: Urgencias abdominales, alteraciones del tubo digestivo, infecciones del aparato digestivo, infecciones sistémicas agudas, enfermedades de laberinto, alteraciones endocrinológicas y metabólicas, embarazo, enfermedades cardiacas, postoperatorio, fármacos y drogas psicógenos.
    2. EXAMEN FÍSICO: Inicialmente deben examinarse los signos vitales y la presencia de signos que indiquen deshidratación, la frecuencia cardíaca, la temperatura axilar y rectal, y si existe hipotensión ortostática. Es fundamental inspeccionar el abdomen para comprobar si hay distensión, peristalsis, cicatrices, eventraciones o hernias, si existe dolor espontáneo o a la palpación, y su localización. El examen de la piel, de la turgencia cutánea y del estado de las mucosas orienta sobre el estado de hidratación.
  4. DOLOR ABDOMINAL (1)
    1. La consulta médica por dolor abdominal es un hecho frecuente. Sus causas son múltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente.
      1. TIPOS Y CLASIFICACIÓN
        El dolor abdominal puede clasificarse en primer lugar por su duración. Cuando es menor de 7 días, se denomina dolor abdominal agudo, que puede ser producido por múltiples etiologías de origen intraperitoneal o extraperitoneal
        La mayoría de las veces no se asocia con alteraciones estructurales orgánicas. La dispepsia no ulcerosa, el síndrome del Intestino irritable y los dolores de origen indeterminado son los más comunes.
  5. DIARREA (1)
    1. Para definir diarrea se ha establecido en forma arbitraria una cifra límite de 200 gramos/día de materia fecal.
    2. TIPOS Y CLASIFICACIÓN: La diarrea consiste en la ruptura del equilibrio entre la absorción y la secreción intestinal. Diarrea aguda es aquella que comienza bruscamente y tiene una duración menor de dos semanas. Las diarreas crónicas, persisten por un período superior a cuatro semanas.
    3. La evaluación clínica debe establecer a través de una correcta anamnesis la forma de comienzo y el tiempo de duración del cuadro.
    4. El interrogatorio debe obtener información epidemiológica sobre el tipo de ingesta reciente, los viajes realizados últimamente, la procedencia de los líquidos ingeridos, la administración de antibióticos, etc. Esto será útil para evaluar el agente etiológico causal y el mecanismo de producción y tendrá implicación terapéutica.
    5. En el examen físico, en los casos agudos, se debe focalizar la atención sobre el estado mental, los signos de deshidratación y las características del abdomen, en especial si presenta defensa, aumento de tensión o signos de peritonitis. Estos hallazgos pueden acompañar a diarreas infecciosas graves, como por ejemplo las de Clostridium difficile o la de E. coli enterohemorrágica.
  6. CONSTIPACIÓN (1)
    1. Se define el síntoma constipación o estreñimiento a partir de la impresión subjetiva del paciente de tener alteraciones en la función intestinal al intentar evacuar el intestino.
    2. ANAMNESIS: En la mayoría de los pacientes, la constipación crónica es del tipo funcional y por lo general no existen otras manifestaciones. Se debe interrogar sobre la presencia de síntomas asociados, como dolor abdominal, que sugiere síndrome del intestino irritable, o dolor en la región anal, en la fisura anal. De todos estos, el más importante es el momento de comienzo de la constipación; siempre, ante un inicio reciente, se debe descartar una patología orgánica significativa.
    3. EXAMEN FÍSICO: El examen físico debe ser completo pero enfocado en tres aspectos puntuales: examen abdominal, semiología anorrectal y examen neurológico. Al realizar el examen abdominal, es importante evaluar la presencia de distensión abdominal, timpanismo, dolor o materia fecal en el colon. A nivel anorrectal se deben buscar hemorroides, prolapso mucoso y fisuras.
      1. El tacto rectal es imprescindible en el paciente con constipación: evalúa el tono del esfínter, la presencia de dolor, masas, estenosis, la contracción voluntaria y la respuesta al pujo de los músculos puborrectales, en busca de contracción paradójica o anismo, y por último el descenso del periné al realizar el esfuerzo.
  7. TRASTORNOS DE LA DEFECACIÓN Y OTRAS MANIFESTACIONES ANORRECTALES (1)
    1. Normalmente, la defecación es un acto fisiológico indoloro, según el cual se elimina la materia fecal formada, sin sangre ni secreciones patológicas. Como siempre, serán importantes la anamnesis y el examen físico ya que, realizados de manera completa y concienzuda, permitirán llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos.
    2. DOLOR: El dolor puede ser espontáneo o provocado por la defecación. Tiene un amplio espectro y puede ir desde una sensación de pesadez o molestia hasta ser intolerable. El dolor provocado por las hemorroides prolapsadas se acentúa al defecar, sentarse, caminar o toser. La inflamación o el estrangulamiento lo acentúan notablemente. El dolor de la fisura anal se produce al defecar, es intenso y puede persistir varias horas después.
    3. HEMORRAGIA: El sangrado anorrectal tiene en su origen un espectro de enfermedades que va de simples a complejas y graves. Entre las primeras, se pueden mencionar las hemorroides y las fisuras, mientras que la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer colorrectal se caracterizan por ser enfermedades complejas y graves.
    4. MASAS ANORRECTALES: La presencia de una masa anorrectal puede deberse a condilomas, abscesos, pólipos, prolapsos, hemorroides y cáncer anal. Para su diagnóstico, es necesario una anamnesis y un examen físico que abarque la semiología anorrectal.
    5. SECRECIÓN: Puede ser mucosa o purulenta; la primera indica hiperactividad glandular y no suele tener una connotación patológica. La causa más frecuente de secreción mucopurulenta es la fístula anorrectal.
    6. PRURITO ANAL: El prurito también denominado picazón o comezón anal es la segunda manifestación anorrectal más común luego de las hemorroides.
    7. PUJOS Y TENESMO: Se llama pujo al dolor abdominal acompañado por falta de evacuación con sensación de dolor anal. Se define tenesmo como el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar; el paciente tiene la sensación de tener el recto ocupado en forma permanente.
    8. BOLO FECAL E INCONTINENCIA FECAL: El bolo fecal o impactación fecal es el bloqueo parcial o completo del colon por materia fecal dura y seca. La incontinencia fecal es una pérdida involuntaria de materia fecal, que arrastra un grave problema social y en la calidad de vida del paciente que lo padece.
    9. ENFOQUE DIAGNÓSTICO: La presencia en el interrogatorio de cualquiera de los síntomas mencionados orientará hacia la patología rectal. La anamnesis adquiere relevancia al identificar claramente el origen rectoanal de los síntomas, ya que esto constituye la base para la solicitud de los exámenes complementarios. Como parte de la evaluación del paciente, se debe realizar el examen de la zona anorrectal, que comprende la inspección externa de la región perineal, el tacto rectal y la anoscopia. El tacto rectal debe medir el tono del esfínter externo (su resistencia o no al ingreso del dedo) y la presencia de dolor (debe ser indoloro). Finalmente, se debe realizar la "semiología del guante”, es decir, la revisión del color de la materia fecal en busca de pus o sangre.
2. ANTECEDENTES DIGESTIVOS (1)
  1. DATOS PERSONALES
    1. Edad: En el aparato digestivo, las enfermedades inflamatorias, infecciosas y los trastornos funcionales son las patologías predominantes en los jóvenes y adultos, y las neoplasias, en los adultos y ancianos.
    2. Sexo: En los hombres son más frecuentes las neoplasias del labio, la lengua y el estómago. La úlcera gastroduodenal tiene un neto predominio con respecto a las mujeres. En estas últimas, son más comunes las colecistopatías litiásicas y discinéticas, así como el cáncer de vesícula y las hepatopatías autoinmunes, como la cirrosis biliar primaria. En ellas también predominan los trastornos funcionales y la constipación.
    3. Profesión u ocupación habitual En los trabajadores gastronómicos existe una alta prevalencia de ingesta de alcohol y la consiguiente cirrosis alcohólica. En los obreros rurales del sur de la Argentina es elevada la prevalencia del quiste hidatídico hepático. En los pacientes con profesiones que conllevan gran responsabilidad y tensión psíquica se observan con más frecuencia la úlcera gastroduenal, el intestino irritable y la colitis ulcerosa.
    4. Raza: En pacientes de origen judío son más frecuentes las enfermedades inflamatorias del intestino y en los asiáticos, el cáncer gástrico y de hígado.
    5. Lugar de origen y residencia habitual: Las áreas de máxima infección por quiste hidatídico del hígado coinciden con aquellas en las que abunda el ganado ovino.
  2. ANTECEDENTES PERSONALES
    1. En pacientes con insuficiencia renal crónica, la presencia de manifestaciones digestivas (anorexia, vómitos, epigastralgia) debe hacer sospechar el desarrollo de un síndrome urémico.
    2. El antecedente de una gastritis atrófica deberá alertar sobre el posible desarrollo de una neoplasia gástrica o una anemia perniciosa, así como el de pólipos intestinales hará pensar en cáncer colónico, entre otras.
    3. Hábitos: El tabaquismo se asocia con una mayor incidencia de enfermedad ulceropéptica, al igual que la ingesta de infusiones coma el café y el mate. El alcoholismo se asocia con hepatopatía alcohólica, úlcera gastroduodenal y pancreatitis.
  3. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: La predisposición familiar es frecuente en la úlcera gastroduodenal, la poliposis colónica y el cáncer del tubo digestivo. Lo mismo puede afirmarse de la litiasis vesicular.
3. EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN (1)
  1. Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal (posición supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo.
  2. INSPECCIÓN
    1. En la inspección estática, se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) o con el ombligo procidente.
    2. A la inspección estática debe seguir la inspección dinámica, solicitándole al paciente que realice una inspiración profunda (“inflar el abdomen”) y luego que “chupe” su abdomen. Estas maniobras pueden poner en evidencia hernias, eventraciones, una hepatomegalia o esplenomegalía, etc.
  3. AUSCULTACIÓN
    1. Se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal del paciente respirando lentamente o en apnea.
    2. En condiciones normales se escuchan: - Ruidos hidroaéreos: suaves, continuos con una intermitencia de 5 a 30 por minuto. - Soplos: sobre la aorta abdominal, sobre las arterias renales o sobre la arteria mesentérica. - Frotes: sobre el hígado y el bazo, por perivisceritis en el infarto hepático y esplénico. - Murmullo venoso: a nivel umbilical, es de tono suave e indica la repermeabilización de la vena umbilical.
  4. PERCUSIÓN
    1. Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser único, a diferencia del tórax donde se aplican das golpes y se lo hace con rebote. Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilíacas.
  5. PALPACIÓN
    1. Debe realizarse suavemente con las manos tibias, buscando la colaboración y confianza del paciente.
      1. PALPACIÓN SUPERFICIAL
        - Maniobra de la mano de escultor: se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite la relajación de la pared.
        - Maniobra del esfuerzo: se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los músculos rectos anteriores.
        - Tensión abdominal: Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared con movimientos rítmicos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Se comienza desde abajo hacia arriba.
        - Puntos dolorosos abdominales: sobre la pared abdominal en los cuales la presión digital con el dedo índice ocasiona dolor.
        - Hernias y eventraciones: se llama hernia a la salida, en forma de “bulto” de un elemento anatómico a través de un orificio de la pared que lo contiene y eventración abdominal a la salida de elementos intraabdominales por un orificio de la pared “patológicamente”
    2. PALPACIÓN PROFUNDA
      1. Reconocer las vísceras huecas y sólidas normales e incluye la palpación del latido aórtico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales
        - Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en inspiración puede ser retenida en espiración, indica que no tiene contacto directo con el diafragma
        - Maniobra de Yódice-Sanmartino: el tacto rectal produce la relajación de la pared abdominal. Sirve para localizar el dolor cuando este es generalizado.
        - Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos.
  6. ESTÓMAGO: Normalmente no se palpa. En ocasiones, en el cáncer gástrico avanzado puede palparse una tumoración en el epigastrio.
  7. INTESTINO DELGADO: La palpación es útil para confirmar los hallazgos de la inspección en el caso de las hernias y las eventraciones.
  8. COLON: Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilíaca derecha (FID) se palpa el ciego, elástico, móvil e indoloro, se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico. Colon ascendente y transverso: normalmente no se palpan. Colon descendente y sigmoide: las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con facilidad, en la fosa ilíaca izquierda (FI).
  9. AORTA: El latido aórtico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la línea media. Se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuestas; la mano superior hace presión sobre la mano interior que palpa el latido.
  10. HÍGADO
    1. PALPACIÓN MONOMANUAL O SIMPLE: El médico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los músculos rectos sobre la línea hemiclavicular.
    2. PALPACIÓN BIMANUAL: Maniobra de Chauftar: En la maniobra de Chauffard se colocan los dedos indice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposición, en el ángulo costomuscular derecho, tormado por las dos últimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares. Maniobra del enganche de Mathieu: Se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices superpuestos de manera que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal.
    3. PERCUSIÓN: Su finalidad es determinar el límite superior hepático, imprescindible para establecer el tamaño del hígado. Se efectúa sobre la línea medioclavicular, desde arriba hacia abajo, con cierta intensidad.
  11. VESÍCULA BILIAR: - Mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración. - Para palpar se usan las mismas maniobras que para el hígado. - Debe buscarse el dolor vesicular mediante la Maniobra de Murphy: Signo de Murphy: cuando refiere dolor o interrumpe la inspiración.
  12. BAZO
    1. PALPACIÓN EN DECÚBITO DORSAL: Con el paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas.
    2. PALPACIÓN EN DECÚBITO INTERMEDIO LATERAL: Maniobra de Naegueli: Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpación del polo del bazo, porque favorece su descenso. Maniobra de Merlo: Esta maniobra además de relajar la pared abdominal facilita el descenso del bazo.
      1. BIBLIOGRAFÍA:
        1. Argente H, Alvarez M. Semiología médica. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2013.
    3. PERCUSIÓN Percusión del área esplénica: Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. Percusión con el método de Castell: se percute en el último espacio intercostal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell.

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SEMIOLOGÍA MÉDICA (1)

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