Infecciones de vías urinarias en niños

Prevalencia: 1% de los niños y en el 1-3% de las niñas.
1. Varía con la edad.
2. Durante 1° año de vida, la relación niño:niña es de 2,8-5,4:1.
3. >1-2 años hay una preponderancia femenina (1:10).
4. En los niños varones, la mayoría de las ITU se producen durante el 1° año de vida, y son > frecuentes en niños no circuncidados.
5. En las niñas, la primera infección suele producirse hacia los 5 años de edad, con > frecuencia durante la lactancia y el aprendizaje del control de esfínteres.
Están causadas principalmente por bacterias colónicas.
1. En las niñas, el 75-90% de todas las infecciones está causado por Escherichia coli, seguido por Klebsiella spp. y Proteus spp.
2. E. Coli es el microorganismo > frecuente en los niños, aunque también en los niños >1 año, Proteus es tan frecuente como E. coli.
3. Staphylococcus saprophyticus y los enterococos actúan como patógenos en ambos sexos.
4. Los adenovirus y otras infecciones virales también pueden ocurrir, especialmente como causa de cistitis con hematuria macroscópica
Las ITU se han considerado como un factor de riesgo en la aparición de una insuficiencia renal o una enfermedad renal terminal.
1. Aunque se cuestiona la importancia de las ITU como factor de riesgo aislado, puesto que sólo el 2% de los niños con insuficiencia renal tiene antecedentes de ITU.
  1. Esta paradoja probablemente se deba a una mayor atención a los riesgos de las ITU y a su diagnóstico y tratamiento precoces.
3 formas básicas
1. Pielonefritis clínica
  1. Se caracteriza por alguno de los siguientes síntomas o por todos.
    1. Dolor abdominal, lumbar o costal, fiebre, malestar, náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea.
    2. La fiebre puede ser la única manifestación.
    3. En recién nacidos son síntomas inespecíficos, como rechazo parcial del alimento, irritabilidad, ictericia y pérdida de peso.
  2. La pielonefritis es la infección bacteriana grave > frecuente en los lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin un foco claro.
    1. Estos síntomas son indicativos de infección bacteriana de las vías urinarias altas.
    2. Este trastorno se denomina pielonefritis aguda cuando hay afectación del parénquima renal, y puede hablarse de pielitis en caso contrario.
    3. La pielonefritis aguda puede dar lugar a lesiones renales, denominadas cicatrices pielonefríticas.
  3. La nefronía lobar aguda (nefritis lobar aguda).
    1. Las manifestaciones son las mismas que las de la pielonefritis.
    2. Este proceso puede demostrarse mediante pruebas de imagen renal.
    3. Es una masa renal causada por una infección aguda focal sin licuefacción. Puede tratarse de un estadio precoz del desarrollo de un absceso renal.
  4. El absceso renal puede ser secundario a una infección pielonefrítica debida a uropatógenos habituales o ser secundario a una infección hematógena (S. aureus).
    1. El absceso perirrenal puede ser secundario a una infección contigua al área perirrenal (p. ej., una osteomielitis vertebral o un absceso del psoas) o a una pielonefritis que se extienda a la cápsula renal.
  5. Pielonefritis xantogranulomatosa.
    1. Clínicamente como una masa renal o una infección aguda o crónica
    2. Caracterizada por la presencia de inflamación granulomatosa con células gigantes e histiocitos espumosos.
    3. Tipo poco habitual de infección renal
  6. Los cálculos renales, las obstrucciones y la infección por Proteus spp. o E. coli contribuyen al desarrollo de esta lesión, que normalmente requiere una nefrectomía total o parcial.
2. Cistitis
  1. Afectación de la vejiga urinaria.
  2. Se caracteriza por: disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico, incontinencia y mal olor de la orina.
    1. La cistitis no causa fiebre ni da lugar a lesión renal.
    2. El mal olor de la orina no es un signo específico de una ITU.
  3. Cistitis hemorrágica aguda
    1. Con frecuencia está causada por E. coli; también por adenovirus de los tipos 11 y 21.
    2. La cistitis por adenovirus es más frecuente en varones, se resuelve espontáneamente y la hematuria cede al cabo de unos 4 días.
  4. Cistitis eosinofílica
    1. En las pruebas de diagnóstico por imagen se observan típicamente múltiples masas vesicales sólidas.
      1. La dilatación ureteral con hidronefrosis también es frecuente.
      2. Histológicamente corresponden a infiltrados inflamatorios con eosinófilos.
    2. Los niños con cistitis eosinofílica a veces han estado expuestos a un alérgeno.
    3. También es precisa una biopsia vesical para descartar un proceso neoplásico.
    4. El tratamiento más frecuente consiste en antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos
    5. Los síntomas habituales son los de una cistitis, con hematuria.
  5. Cistitis intersticial
    1. Se caracteriza por síntomas miccionales irritativos, como urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor vesical y pélvico que se alivia con la micción.
    2. El urocultivo es negativo.
    3. El trastorno afecta con > frecuencia a las adolescentes y es idiopático.
    4. El diagnóstico se realiza mediante la observación por cistoscopia de úlceras en la mucosa y distensión vesical.
    5. En el tto: hidrodistensión vesical y la ablación por láser de las áreas ulceradas, pero no existe ningún tratamiento que proporcione un alivio definitivo.
3. Bacteriuria asintomática
  1. Situaciones en las que existe un urocultivo positivo sin manifestaciones de infección.
  2. El proceso es más frecuente en las niñas.
  3. La incidencia es de <1% en las niñas en edad preescolar y escolar y apenas se ve en los niños.
  4. Es un trastorno benigno que no causa lesión renal, excepto en las embarazadas, en las que, si no se trata, puede dar lugar a una ITU sintomática.
  5. Algunas niñas son diagnosticadas erróneamente de bacteriuria asintomática, cuando en realidad presentan síntomas como incontinencia diurna o nocturna o molestias perineales secundarias a una ITU; estas pacientes deben recibir tratamiento antibiótico.
DIAGNÓSTICO
1. A partir de los síntomas o de los resultados de un análisis de orina
  1. Urocultivo para su confirmación y tratamiento adecuado.
2. Varias formas de obtener una muestra de orina.
  1. Los niños que controlan los esfínteres, una muestra obtenida a mitad de la micción suele ser adecuada.
    1. Antes de obtener la muestra debe limpiarse el introito.
  2. En los varones no circuncidados, el prepucio debe retraerse; si el prepucio no es retráctil, la muestra puede ser poco fiable por contaminación con flora de la piel
  3. Según las directrices clínicas de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
    1. Para los niños de 2-24 meses, en los niños que no posean un adecuado control de los esfínteres, debe obtenerse mediante sondaje o punción suprapúbica.
  4. Como alternativa, la colocación, de una bolsa de recogida estéril, precintada y adhesiva.
    1. Se usa cuando se obtiene un cultivo negativo o se ha identificado un único uropatógeno.
    2. Un cultivo positivo puede deberse a contaminación, sobre todo en niñas y en niños no circuncidados.
    3. Si está previsto iniciar el tratamiento inmediatamente después de obtener el cultivo, la muestra no debe obtenerse mediante bolsa de orina debido a la alta tasa de contaminación, > por microorganismos mixtos.
      1. Por lo general, en estos casos no suele ser necesaria la realización de una punción suprapúbica.
3. Los nitritos y la esterasa leucocitaria por lo general son positivos en las orinas infectadas.
4. La hematuria microscópica es común en la cistitis aguda, pero la microhematuria por sí sola no debe sugerir infección del tracto urinario.
  1. Los cilindros de leucocitos en el sedimento urinario apuntan a una infección con afectación renal (en la práctica raramente están presentes).
  2. Si el niño se encuentra asintomático y el resultado del análisis de orina es normal, es poco probable que exista una infección urinaria.
  3. Sin embargo, si el niño presenta algún síntoma, una ITU es posible, incluso cuando el resultado de un análisis de orina sea negativo
5. Piuria (leucocitos en la orina).
  1. Indicativa de infección, pero puede haber infección sin piuria; por tanto, este hallazgo sirve más como confirmación que como diagnóstico.
6. Piuria estéril (leucocitos positivos, cultivo negativo)
  1. Es importante el sembrado rápido de la muestra de orina, puesto que, si se mantiene a temperatura ambiente > 60 minutos, el sobrecrecimiento de unos pocos gérmenes contaminantes puede indicar una ITU sin que la orina esté infectada.
    1. Un método fiable de conservación de la muestra de orina hasta su cultivo es mantenerla refrigerada.
  2. Aparece en ITU bacterianas parcialmente tratadas, infecciones virales, tuberculosis renal, abscesos renales, ITU en presencia de obstrucción urinaria, uretritis por enfermedades de transmisión sexual, inflamación cercana al uréter o la vejiga (apendicitis, enfermedad de Crohn) y nefritis intersticial (eosinófilos).
7. ITU positivo: si el cultivo > 50.000 colonias de un mismo germen (muestra de punción suprapúbica o sondaje) o si hay 10.000 colonias y el niño tiene síntomas.
  1. En una muestra tomada con bolsa de orina, si el análisis de orina es patológico, el paciente tiene síntomas y crece un único germen con un recuento de colonias superior a 100.000, se supone que hay una ITU.
    1. Sin embargo, si no se cumple alguno de estos criterios, se recomienda confirmar la infección mediante una 2° muestra obtenida por sonda.
  2. En las infecciones renales agudas son frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia y una velocidad de sedimentación globular, procalcitonina y proteína C reactiva elevadas.
    1. Sin embargo, todos estos hallazgos son marcadores inespecíficos de inflamación y su elevación no significa que el niño tenga una pielonefritis aguda.
  3. En absceso renal, el recuento de leucocitos está muy elevado, > 20.000-25.000/mm3.
  4. La elevación de la cc sérica de procalcitonina se asocia con pielonefritis y riesgo aumentado de cicatrización renal.
  5. Al ser que la sepsis es frecuente durante una pielonefritis (lactantes y niños con uropatía obstructiva) deben realizarse hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia, si es posible.
8. Según las directrices de 2011 de la AAP para la población pediátrica de 2-24 meses.
  1. Factores de riesgo
    1. En niñas
      1. Raza blanca, edad inferior a 12 meses, fiebre >39°C, fiebre de duración superior a 2 días, y ausencia de otra fuente de infección.
    2. En niños
      1. No ser de raza negra, fiebre >39°C, fiebre de duración superior a 24 horas, y ausencia de otra fuente de infección.
9. Características atípicas.
  1. Ausencia de respuesta tras 48 h de tto antibiótico apropiado, el flujo urinario escaso, la presencia de una masa suprapúbica o en el costado, la presencia de patógenos distintos a E. coli, la urosepsis y ↑ cc de creatinina.
TRATAMIENTO
1. Cistitis aguda
  1. Debe ser tratada con prontitud para evitar una posible progresión a pielonefritis.
  2. En síntomas graves, obtener muestra de orina para su cultivo e iniciarse el tratamiento de inmediato.
  3. En síntomas leves o el diagnóstico incierto, el tto puede posponerse hasta conocer los resultados del cultivo, que debe repetirse si éstos son dudosos.
  4. Cuando se inicia el tratamiento antes de tener los resultados del cultivo y el antibiograma, un ciclo de 3 a 5 días de tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) resulta eficaz contra numerosas cepas de E. coli.
  5. La nitrofurantoína (5-7 mg/ kg/24 h repartida en 3-4 dosis) es también eficaz y tiene la ventaja de ser activa contra gérmenes de los géneros Klebsiella y Enterobacter.
  6. La amoxicilina (50 mg/kg/24 h) también es eficaz como tratamiento inicial, pero las tasas de resistencia bacteriana son ↑.
2. En las infecciones febriles agudas, sugestivas de pielonefritis clínica.
  1. Ciclo de 7-14 días de antibióticos de amplio espectro que puedan alcanzar unas concentraciones tisulares adecuadas
  2. Los niños deshidratados, que presenten vómitos, que no puedan tomar líquidos, que sean < 1 m, que sufran infecciones complicadas o en los que exista la posibilidad de una urosepsis, deben ser ingresados en un hospital para su rehidratación y tto antibiótico IV
  3. Tratamiento parenteral
    1. Ceftriaxona (50-75 mg/kg/24 h, sin superar los 2 g)
    2. Cefotaxima (100 mg/kg/24 h).
    3. O ampicilina (100 mg/ kg/24 h) más un aminoglucósido como gentamicina (3-5 mg/kg/24 h en 1-3 dosis).
      1. En gentamicina: posible ototoxicidad y nefrotoxicidad de los aminoglucósidos, y se deben controlar las cc séricas de creatinina y gentamicina antes del tto y diariamente a lo largo de éste.
      2. Tto con aminoglucósidos es especialmente eficaz contra Pseudomonas y la alcalinización de la orina con bicarbonato sódico aumenta su eficacia en las vías urinarias.
        Las cefalosporinas 3°generación, como: cefixima, son tan eficaces como la ceftriaxona parenteral contra diferentes gérmenes gramnegativos distintos de Pseudomonas.
  4. Cefalosporinas de 3°generación, como: la cefixima.
    1. Se consideran como tratamiento oral de elección.
  5. La nitrofurantoína no debe emplearse de forma rutinaria en niños con una ITU febril puesto que no alcanza cc tisulares renales suficientes.
  6. El ciprofloxacino, una fluoroquinolona oral, es un fármaco alternativo contra gérmenes resistentes, especialmente Pseudomonas, en pacientes > de 17 años.
    1. Sin embargo, se debe tener cuidado con el empleo clínico de las fluoroquinolonas en niños, dada la posibilidad de que puedan lesionar el cartílago
  7. En algunos niños con una ITU febril, la inyección intramuscular de una dosis inicial de ceftriaxona, seguida de un tratamiento oral con una cefalosporina 3° generación, es eficaz.
  8. La práctica de un urocultivo una semana después de finalizar el tto de la ITU asegura la esterilidad de la orina, aunque en la mayoría de los niños no sea necesario, ya que los cultivos suelen ser negativos.
3. Absceso renal o perirrenal, o con infección de unas vías urinarias obstruidas
  1. > Requieren un drenaje quirúrgico o percutáneo
  2. Ttratamiento antibiótico y otras medidas de sostén
  3. Abscesos pequeños pueden tratarse inicialmente mediante drenaje.
4. En un niño con ITU recurrentes: utilidad la identificación de factores predisponentes.
  1. Muchas niñas en edad escolar padecen una disfunción vesical-intestinal, cuyo tratamiento suele reducir la probabilidad de ITU recurrentes.
  2. Algunos niños con ITU orinan con poca frecuencia, y muchos también padecen un estreñimiento grave.
    1. La modificación conductual, con tto del estreñimiento, a menudo es efectiva.
  3. La profilaxis antimicrobiana con trimetoprima o nitrofurantoína (30% de la dosis normal), una vez al día, es otra solución para este problema, pero innecesaria en > de casos con ITU recurrente en ausencia de reflujo grave.
    1. La profilaxis con TMP-SMX, amoxicilina o cefalexina también puede ser eficaz, pero el riesgo de ITU intercurrente puede ser más alto, puesto que pueden inducirse resistencias bacterianas.
    2. Los trastornos urológicos relacionados con las ITU que pueden beneficiarse de profilaxis a largo plazo son la vejiga neurógena, la estasis y la obstrucción de vías urinarias, el reflujo vesicoureteral grave y la litiasis.
5. Existe tto probióticos, que reponen la flora vaginal normal, y en el zumo de arándanos, que impide la adhesión bacteriana y la formación de biopelículas, aunque no se ha demostrado la utilidad.
ESTUDIOS DE IMAGEN EN NIÑOS CON ITU FEBRIL
1. Identifica las anomalías anatómicas que predisponen a la infección, determina si existe afectación renal activa y evaluar si la función renal es normal o se encuentra alterada.
2. 2 abordajes para estudios de imagen
  1. «de abajo hacia arriba»
    1. Consistía en una ecografía renal + cistouretrografía miccional
    2. Identifica alteraciones del tracto urinario superior e inferior, como reflujo vesicoureteral, disfunción vesical-intestinal y alteraciones vesicales, como el divertículo paraureteral.
    3. Es poco probable que detecte cicatrices renales a menos que sean importantes (irregularidad cortical renal, riñón hipoplásico en la ecografía renal).
    4. La gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es el mejor método para valorar las cicatrices renales.
    5. Realizar la CUMS antes de que el niño sea dado de alta en el hospital es una forma de proceder adecuada que asegura que la evaluación sea completa.
    6. Si está disponible, en las niñas se puede realizar una cistografía isotópica en lugar de una CUMS con contraste, ya que la primera técnica expone las gónadas a una menor radiación.
      1. La cistografía isotópica no proporciona una buena definición anatómica de la vejiga ni permite una valoración precisa del grado de reflujo.
        No puede detectar un divertículo paraureteral ni mostrar si el reflujo se produce en un doble sistema colector o en un uréter ectópico.
    7. En los niños varones, la definición de la uretra mediante CUMS es importante para detectar válvulas uretrales posteriores
  2. «de arriba hacia abajo».
    1. Intentó ↓ exploraciones mediante CUMS.
    2. Comienza con una gammagrafía renal con DMSA para identificar áreas de afectación pielonefrítica aguda, denominada pielonefritis aguda
      1. Se caracteriza por fiebre, malestar general, dolor abdominal o en la fosa lumbar y, ocasionalmente, náuseas y vómitos.
      2. Factor de riesgo de daño renal y cicatrices renales
    3. La gammagrafía con DMSA en los niños más pequeños por lo general requiere sedación.
    4. Si la gammagrafía con DMSA es positiva, realizar una gammagrafía de seguimiento 4-6 m después para determinar si se han producido cicatrices renales.
3. TC constituye otra herramienta diagnóstica que permite el diagnóstico de la pielonefritis aguda, pero la experiencia clínica con DMSA mayor y la TC implica una radiación importante.
4. AAP recomienda que en un 1° episodio típico de ITU, el primer estudio de diagnóstico por imagen debe ser la ecografía renal, ureteral y vesical.
  1. La CUMS está indicada si el estudio ecográfico es anormal, el paciente presenta signos atípicos o tras una ITU febril recurrente
    1. CUMS inicial sólo se recomienda en niños <6 meses.
  2. Niños con antecedentes de cistitis (disuria, tenesmo, polaquiuria, dolor suprapúbico), las pruebas de diagnóstico por imagen suelen ser innecesaria
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES RECURRENTES DEL TRACTO URINARIO
1. Niños con 1° episodio de pielonefritis, con un tracto urinario anatómicamente normal y sin signos de reflujo, no es necesario administrar profilaxis antimicrobiana en un intento de evitar recurrencias o formación de cicatrices renales.

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