ANALGESIA POSOPERATORIA

ANALGESIA POSOPERATORIA

1. FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DEL DOLOR

   • intensidad
   • duracion del dolor
   • COMPLICACIONES:
     • TIPO DE CIRUGIA
       • intensidad del dolor
         • relacionada al tipo de intervencion
         • tecnica quirurgica
     • TECNICA ANESTESICA
       • Intensidad del dolor
         • el manejo analgésico antes y durante la intervención quirúrgica
       • analgesia preventiva
         • Disminuye la intensidad del dolor
         • reduce los analgesicos en el posoperatorio
     • FACTORES PSICOLÓGICOS
       • mentalización del paciente para afrontar la intervención quirúrgica
     • SEXO Y EDAD
       • sexo femenino
         • mayor tolerancia a estimulos dolorosos
       • Ancianos
         • mejor respuesta al tratamiento del dolor posoperatorio

2. VIGILANCIA Y MEDICIÓN DEL DOLOR

   • importante
     • evitar cualquier complicación
     • valorar las condiciones generales del paciente

3. REACCIÓN ORGÁNICA ANTE LA PRESENCIA DE DOLOR AGUDO POSOPERATORIO

   • Neuroendocrino
     • respuesta metabólica consistente
       • estres quirurgico
       • dolor
   • Cardiovascular
     • activación del sistema renina–angiotensina
       • tienen efectos directos sobre el miocardio y la vasculatura
       • retencion de agua y sal
   • Respiratorio
     • incremento del agua pulmonar extracelular
       • anormalidades de ventilación–perfusión.
   • Digestivo
     • hiperactividad sistemática inducida por dolor
       • disminución de la peristalsis o íleo posoperatorio,
   • Genitourinario
     • aumento de la actividad simpática
       • reaccion al dolor
   • Inmunitario
     • La reacción al estrés relacionada con el dolor
       • suprime
         • la función inmunitaria celular como la humoral
         • ocasiona linfopenia, leucocitosis y depresión del sistema reticuloendotelial
   • Coagulación
     • Agregación plaquetaria, disminución de la fibrinólisis y producción de un estado hipercoagulable + Catecolaminas
       • Episodios tromboemboliticos
   • Estado general
     • Dolor
       • aumento de tono musculoesqueletico
         • inmovilidad física, ansiedad.
   • Respuesta psicológica
     • A mayor estancia posoperatoria genera indignación, resentimiento, inquietud y temor.
       • El px puede exagerar la sensibilidad del dolor.
   • Coagulación
     • Agregación plaquetaria, disminución de la fibrinólisis y producción de un estado hipercoagulable + Catecolaminas
       • Episodios tromboemboliticos
   • Estado general
     • Dolor
       • aumento de tono musculoesqueletico
         • inmovilidad física, ansiedad
   • Respuesta psicológica
     • A mayor estancia posoperatoria genera indignación, resentimiento, inquietud y temor.
       • El px puede exagerar la sensibilidad del dolor.

4. Definición y organización del servicio de dolor agudo posoperatorio

   • • disminuir la frecuencia e intensidad del dolor posoperatorio
   • • educar a los mismos pacientes en la necesidad de evaluar su dolor de manera rápida por personal entrenado
   • • tratamiento efectivo
   • • reducir complicaciones posoperatorias
   • • acortar la estancia hospitalaria posoperatoria
   • DEFINICIÓN IASP
     • : “una desagradable y compleja constelación de experiencias sensoriales, preceptuales y emocionales, relacionadas con respuestas autónomas producidas por daño a estructuras somáticas o viscerales”
     • duración e intensidad depende
       • sitio topográfico de la incisión quirúrgica
       • extensión
       • manipulación quirúrgica
       • la edad
       • el sexo
       • estado psicológico
       • físico y emocional
       • experiencias previas
   • SDAP
     • equipo dependiente a los anestesiólogos, algiologos y personal enfermeria
   • MEDICO ALGIOLOGO
     • Funciones:
       • • Coordinar e iniciar las mezclas analgésicas
       • • visita preanestésica para capacitar al paciente
       • • pase a enfermería en sala de recuperación
       • • permanecer
       • • egresar al paciente y coordinar con enfermería el mismo procedimiento
   • MEDICO ANESTESIÓLOGO DE GUARDIA
     • Funciones:
       • • Evaluar y anotar el alivio o progreso del dolor y de los efectos secundarios ocasionados por la mezcla analgésica
       • • valorar la evolución del dolor y modificar el esquema analgésico
       • • Tramitará o preparara las mezclas analgésicas en la unidad
   • ENFERMERÍA
     • Funciones:
       • • llevar al paciente a su ventana terapéutica en la unidad de recuperación
       • • Facilitará los formatos de solicitud de mezclas analgésicas y el registro del manejo del dolor posoperatorio
       • • Programará las bombas de infusión
       • • Registrará los signos vitales, puntuación de la escala visual análoga, sedación y efectos secundarios. c/ hora primeras 6 hrs, c/dos sgtes 6hrs, c/ tres 12hrs y c/6 sgtes 24hrs
       • • Identificará con diferentes colores las mezclas
       • • Los registros del manejo del dolor
       • • Acompañará al paciente en la primera deambulación.
       • • Anotar la ubicación del paciente
       • • Cuando se indique el alta del paciente, se retirará todos los implementos hospitalarios
       • • ajustar las dosis de la mezcla.
   • SECRETARIA
     • Funciones
       • • informara el número de pacientes que requieren el servicio de analgesia
       • • trámites administrativos.
       • • localización del algiólogo, anestesiólogo o enfermera
       • • Mantener comunicación estrecha con el cirujano y farmaceutico
   • FARMACEUTICO
     • Funciones
       • • Preparará las diferentes mezclas analgésicas
       • • control y requerimientos de opioides
       • • Enriquecerá la información del médico

5. FISIOLOGIA DEL DOLOR POSOPERATORIO- NOCICEPCION

   • eventos electroquímicos transitorios
   • mecanismos
     • TRANSDUCCION
       • Estímulo doloroso se transforma, en los receptores de señal eléctrica, en respuesta química y es transmitido desde las terminaciones nerviosas hasta la médula espinal.
       • fibras implicadas
         • Fibras A–: mielinizadas
         • Fibras C: no mielinizadas
       • tejido dañado produce mediadores inflamatorios
     • TRANSMISION
       • la propagación del impulso doloroso desde la periferia, médula espinal, hasta el cerebro
       • incluyen
         • neuronas de primer orden (ganglios dorsales de las raíces
         • segundo (tractos nerviosos)
         • tercero (zonas cerebrales)
     • MODULACION
       • una atenuación o amplificación de la señal dolorosa por mecanismos de excitabilidad e inhibición, hasta la etapa de cicatrización de la lesión.
       • “excitadores”
         • (sustancia P, glutamato, calcitonina,neurocinina A), fenómeno de wind–up.
       • Inhibidores
         • (opioides endógenos, noradrenalina, serotonina, ácido aminobutírico, glicina), fenómenos de up–regulation
     • PERCEPCION Y MECANISMO DE DOLOR AGUDO POSOPERATORIO
       • La percepción es el efecto que produce el dolor a nivel cerebral y sus efectos psicológicos
       • Fases de los mecanismos:
         • 1.- Lesión tisular y liberación de mediadores químicos a nivel local.
         • 2.- hiperalgesia primaria y secundaria.
         • 3.- hiperexcitabilidad de las neuronas: aumento en el tamaño de sus campos receptores, alteraciones en el procesamiento de la sensibilidad, elevación de la actividad simpática y exageración de los reflejos segmentarios espinales y suprasegmentarios.
         • 4.-Cese de la estimulación a la cicatrización de la herida lesionada y recuperación de la sensibilidad normal.

6. VARIEDAD DE DOLOR AGUDO

   • • Intermitente
     • con periodos de remisión total y es de duración variable
   • • Continuo
     • permanece minutos u horas sin remisiones
   • • Subintrante
     • oscilaciones de dolor de intenso hasta intolerable, con sensación dolorosa amortiguada, pero constante.
   • • Incidental
     • dolor se presenta al movimiento

7. CARACTERISTICAS DEL DOLOR AGUDO

   • definen la reacción del organismo frente a la agresión y constituyen la base que explica los problemas posquirúrgicos
   • • Respuestas involuntarias autónomas
     • simpatico y parasimpatico
   • • Respuestas cerebrales y corticales
     • reacción emocional del dolor, mecanismos psíquicos y dinámicos.

8. FACTORES QUE CAUSAN UN MAL CONTROL DEL DOLOR POSOPERATORIO:

   • - Variabilidad en percepción del dolor
   • - Diversidad farmacológica de AINE y corticoide
   • - Falta de analgesia o intervalos largos de dosificación
   • - Adicción a opioides? Depresión respiratoria?
   • - Dosis insuficiente
   • - Control estricto de fármacos
   • - Falta de orientación, experiencia y responsabilidad

9. PAUTAS PARA PREVENIR EL DOLOR POSOPERATORIO

   • - Información al paciente instrucción para uso de escala visual análoga del dolor
   • - Analgésicos como premedicación o analgesia multimodal
   • - Control del paciente hasta lograr analgesia
   • - Prescripción correcta de analgésicos y evitar efectos adversos

10. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DEL DOLOR POSOPERATORIO

    • VÍA ORAL:
      • - Depende del tipo de cirugía y estado del px
      • - Desventajas (alt de conciencia y reflejos laríngeos, retraso de vaciamiento gástrico, paso hepático, farmacodependencia)
    • VÍA SUBLINGUAL
      • - Ventajas
        • (sin paso hepático, requiere reflejos laríngeos íntegros, buprenorfina 0,3 a 0,6 mg c/ 6 a 8 h, morfina y metadona, biodisponibilidad de 30 a 50% e inicio de analgesia en 15 a 45 min).
      • - Desventajas
        • (Px consciente, pocos fármacos, necesita saliva, produce efectos colaterales).
    • VÍA RECTAL
      • - Ventajas
        • (AINE u opioide útil en px pediátrico, cierta cantidad obvia el metabolismo hepático, absorción independiente).
      • - Desventajas
        • (Incomodidad en adultos, dificulta ajuste de dosis, lentitud e interrupción de absorción, rechazo psicológico).
    • VÍA NASAL
      • - Ventajas
        • (mucosa bien irrigada, cercano contacto con SNC, no paso hepático, via independiente de la gastrointestinal)
      • - Fentanil (en adultos 5 _g/kg y en niños de 1 a 2 _g/kg,56 cada 4 a 6 h).
    • VÍA TRANSDERMICA
      • - Ventajas
        • (no ocasiona molestia al px, independiente de transito intestinal, no paso hepático, evita efectos analgésicos inadecuados, no requiere colaboración del px, no requiere equipos).
      • - Desventajas
        • (latencia de 8-10h, temperatura y diaforesis alteran la absorción, aumento de efectos colaterales por opiodes transanestesicos, depresión resp.).
    • VÍA SUBCUTÁNEA
      • - Ventajas
        • (efecto duradero, no dolorosa y fácil de aplicar, se requiere volúmenes bajos 0,5-1ml por bolo de infusion).
      • - Desventajas
        • (hipotermia reduce absorción y retraso de efecto, ulcera o lesión tisular).
    • VÍA ENDOVENOSA
      • Técnicas
        • - Bolos por razón necesaria: en desuso
        • - Bolos por horario
        • - Bolo inicial para evitar infusión continua
        • - Bolo inicial, infusión continua y bolo de rescate
        • - ACP con bolo inicial
        • - Combinación de dos vías
    • VÍA ESPINAL
      • - Útil para el manejo del dolor posoperatorio
      • - Beneficios (manejo de opioides con microdosis, minimos efectos hemodinámicos cardiorespiratorios, sin bloqueo simpático o motor).
      • - Benefico en px con alto riesgo de función ventilatoria, cradiovascular, obesidad.
      • - “Analgesia espinal selectiva”
      • - Penetracion y absorción en receptores es más rápida por la liposolubilidad
      • - Px con el esquema de analgésico via epidural, solo al 1 o 2% se administra bolo de rescate
      • - Morfina: dosis inicial peridural 30 _g/kg = 2 mg = 2.0 mL+ 2 mL de marciana a 0.5% + 0.5 mL de droperidol + 1.5 mL de sol fisiológica a 0.9% = Volumen total: 6 mL, ml pasar al término de la cirugía.

11. MANEJO INTEGRAL DE DOLOR

    • - El manejo del dolor debe ser perioperratorio, previa valoración preanestesica.
    • - Valoracion preoperatoria (HC, anamnesis, EF, lab y gabinete, ASA, consentimieno informado, premedicacion anestésica).
    • - Analgesia preventiva
    • - Analgesia domiciliaria