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Description
Mind Map by Lëniin Bürbänø, updated more than 1 year ago
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Created by Lëniin Bürbänø
about 3 years ago
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Modelo de Queso Suizo de Reason
- Utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia
sanitaria, Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan
- James Reason
- Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o
convergencia de múltiples factores. Los factores pueden variar
desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.
- Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o
convergencia de múltiples factores. Los factores pueden variar
desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.
- Falla activa
- Es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no
usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar
o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.
- Es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no
usar equipo de seguridad, no seguir el procedimiento estándar
o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.
- Falla latente
- es una falla incrustada en el proceso, procedimiento,
máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que
esperan ser activadas por una falla activa.
- es una falla incrustada en el proceso, procedimiento,
máquinas o cualquier otra cosa. Estas son fallas que
esperan ser activadas por una falla activa.
- Agujeros y cortes.
- El sistema produce fallos cuando un agujero en
cada rebanada se alinea momentáneamente, lo
que permite (en las palabras de Orlandella y
Reason)
- El sistema produce fallos cuando un agujero en
cada rebanada se alinea momentáneamente, lo
que permite (en las palabras de Orlandella y
Reason)
- Aplicaciones
- Se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una
falla latente podría ser el embalaje similar de dos
medicamentos que a continuación se almacenan cerca
uno del otro en una farmacia.
- Se aplica en la asistencia sanitaria. Por ejemplo, una
falla latente podría ser el embalaje similar de dos
medicamentos que a continuación se almacenan cerca
uno del otro en una farmacia.
- Referencias.
https://blogdelacalidad.com/modelo-de-queso-suizo-para-el-analisis-de-riesgos-y-fallas/
- James Reason
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