AGUDEZA VISUAL (AV)

AGUDEZA VISUAL (AV)

1. Variaciones de AV

   • Factores Intrínsecos
     • El estado de maduración, la edad, la acomodación, la motricidad ocular, el diámetro pupilar, el estado refractivo y la binocularidad.
   • Factores Extrínsecos
     • Dependen del test y de las condiciones de examen como son el contraste, la iluminación ambiental, la distancia de examen, el tipo de estímulo, etc.

2. Carteles de AV

   • Cartel de Snellen
     • Se adecua a la norma británica, la progresión de AV es aritmética para los tamaños de letras, dando el cociente entre tamaños sucesivos un valor similar (entre 0,66 y 0,83).
     • Cada línea supone una mejoría de AV equivalente a 0,33 D.
     • Sólo presenta una letra en el nivel de AV mínima e incrementa una letra por línea, alcanzando 8 en el nivel máximo.
   • Cartel LogMAR (Principio de Bailey-Lovie)
     • Progresión geométrica en el tamaño de las letras, cada línea aumenta en un factor de 0,1 en escala logarítmica.
     • Tiene igual número de letras en cada fila o nivel de AV.
     • Respeta el espacio entre letras y filas, este es igual al ML de cada nivel.
     • La desventaja que las unidades para la notación decimal o Snellen se dan con números decimales.
   • Consideraciones en casos especiales
     • Pacientes con baja visión
       • Para la toma de agudeza visual se utilizan optotipos (nunca proyectores) con símbolos, letras o dibujos con ángulos de resolución mayores a los utilizados convencionalmente. Estos carteles están diseñados para una distancia de 3 metros.
     • Pacientes pediátricos
       • En estos casos se usan optotipos con símbolos como el Light House o el Test de mirada preferencial en lactantes.
     • Pacientes con nistagmo
       • Se utilizan los mismos optotipos.

3. Importancia Clínica de la Medida de AV

   • Permite conocer el estado de salud del sistema visual; permite conocer la capacidad de discriminación visual del paciente; determina la eficacia visual en VP; el valor de AV en VL y/o VP, está íntimamente relacionado con el tipo y la magnitud de defecto refractivo; permite evaluar el estado de desarrollo del sistema visual en niños; permite seleccionar el nivel visual adecuado para diferentes test de la HC; es el parámetro de control de los test objetivo y subjetivo de determinación del defecto refractivo; es el parámetro de control de la eficacia de la corrección óptica.

4. Técnicas de Valoración de la AV

   • Subjetivos, cuyo resultado depende del aporte del paciente.
     • Cuantitativos
       • Emplean carteles u optotipos con escalas graduadas y símbolos, letras o figuras.
     • Cualitativos
       • Permiten solo estimar el grado de visión.
   • Objetivos, que no dependen de la respuesta del paciente.
     • Test del potencial visual evocado
       • Determina cuál es el patrón espacial más pequeño que induce a una respuesta cortical determinada a partir del cambio en el electroencefalograma.
     • Test de tambor optocinético
       • Estimula el movimiento ocular sacádico y de refijación reflejo. Este test aporta información útil sobre el poder de resolución del ojo a edad prematura, en menores de 1 año.
     • Test de mirada preferencial
       • Basado en la conducta.

5. Depende de:

   • La formación de imágenes ópticas, la transparencia y calidad de los medios ópticos, la fototransducción de la retina, la fijación, la integridad de los elementos neurológicos del ojo, y la capacidad interpretativa del cerebro.

6. ¿Qué es?

   • Es una medida del umbral de discriminación visual, y aporta información sobre la capacidad de un sujeto, para discriminar los detalles finos de un objeto ubica- do en el campo visual.
   • La toma de agudeza visual se debe realizar con corrección y sin corrección, en las condiciones habituales de visión, tanto en visión lejana como visión próxima, monocular y binocularmente.

7. Criterios de AV en función de la dimensión espacial del umbral de detección

   • Mínimo visible
     • Diámetro aparente del punto más pequeño y oscuro reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado, con valores entre 10 a 30” de arco.
   • Mínimo separable o resoluble
     • Separación angular mínima entre dos objetos o mínimo ángulo de resolución (MAR), con valor entre 30 a 60“ de arco.
   • Poder de alineamiento o agudeza Vernier
     • Detección de diferencias mínimas en el alineamiento entre dos líneas, el umbral mínimo es de 2 a 10” de arco.

8. Formas de Anotación

   • Notación de Snellen
     • En este caso la AV se registra como fracción, cuyo numerador indica la distancia a la cual está colocado el test y su denominador indica la distancia a la cual el símbolo discriminado por el paciente subtiende un ángulo de 5 ́, es decir la distancia a la cual debería leerse ese símbolo.
   • Notación del Mínimo ángulo de resolución (MAR)
     • Consiste en registrar el valor correspondiente al ángulo de resolución con el que fue calcu lado el objeto más chico que el paciente puede leer. Una forma muy sencilla de calcularlo es empleando el valor de AV de Snellen y una regla de tres simple.
   • Equivalencia a diferentes distancias
     • Se puede calcular la AV real que el paciente tendría para una distancia de 20 pies o 6 metros aplicando una regla de tres simple.
   • Notación porcentual
     • Esta anotación expresa el valor de AV en porcentaje e indica la eficacia visual obtenida. La eficacia visual del 100% corresponde a poder distinguir a 20 pies un objeto de 5 ́. Este valor se puede calcular fácilmente con la fracción de Snellen multiplicada por 100.
   • Equivalencias entre los valores de las diferentes notaciones
     • Ej. una AV de 20/50 o 6/15 de Snellen equivale a decir que tiene 0,4 décimas de AV o un 40 % de visión, o una resolución visual de 2.5 .
   • Notación decimal
     • La AV se registra en décimas. Permite expresar cuantitativamente la proporción observada respecto al total en una escala de 0 a 1, donde 1 es el máximo detalle que se podría resolver. Su valor se obtiene del resultado de la fracción de Snellen.

9. Tipos

   • Agudeza visual cercana o próxima
     • La distancia recomendable para VP es de 40 cm, aunque algunas cartillas están preparadas para 33 cm. Otra referencia, que se usa en algunos casos para VP, es la distancia codo-mano de cada paciente, empleada cuando se examina la utilidad de una adición.
   • Agudeza visual lejana
     • La distancia recomendada para VL es de 6 metros o 20 pies, ya que al situarse el cartel en el infinito óptico no estimula el reflejo de acomodación, y, además, en más precisa la determinación de AV en pacientes miopes con pequeños defectos refractivos (0,25 D) ya que esta distancia esta por detrás de su foco objeto o punto remoto (4 m).

10. Relaciones

    • Fóvea-AV
      • La fóvea es la zona de mayor AV debido a que en ella se encuentra la mayor densidad de conos por área y, a que se presenta una relación de 1:1 entre los fotorreceptores y las células Ganglionares (CG).
      • Con solo alejarse 1° de la fóvea la AV se reduce al 60 % (20/32), mientras que a 10o se reduce al 20 % (20/100) y a 20o al 10 % (20/200) (Moses y Hart, 1988). A partir de los 10o centrales, la AV está limitada por la separación entre las CG.
    • AV-Defectos Refractivos
      • Es posible obtener el valor de AV en función de la mancha de desenfoque de un defecto refractivo con la siguiente ecuación. AV= 1/3R.
      • Otra forma de aproximar, es teniendo en cuenta que la AV en VL disminuye aproximadamente en una línea (del optotipo de Log MAR) por cada 0,25 a 0,33 D de defecto refractivo para valores bajos, menores a 2,00 D. Para valores mayores la pérdida de una línea AV (en escala logarítmica) por cada dioptría es menor. En los hipermétropes facultativos esta relación no se cumple.
      • En el astigmatismo, el desenfoque en la retina es igual al de una ametropía esférica con un valor igual a la mitad del valor del cilindro.
    • AV-Fijación
      • Un paciente con una AV de 20/20 o mejor tendrá una fijación central y el brillo deberá aparecer dentro del círculo del retículo.
      • Sí el paciente tiene una fijación excéntrica, su AV nunca podrá alcanzar el valor normal esperado (aún con la mejor corrección).
      • El valor máximo esperado de AV en este caso dependerá del valor de excentricidad de la fijación (teniendo en cuenta únicamente el aspecto anatómico).