Dolor pélvico

Se refiere al dolor en la región de los órganos reproductores internos
Agudo
1. Se define como dolor abdominal bajo o pélvico intenso de inicio repentino, incremento agudo y de duración menor a 3 meses
  1. Etiología
    1. Causas ginecológicas
      1. Asociadas al embarazo
        Siempre se debe descartar embarazo
        Embarazo ectópico
        Síntomas de aborto o aborto espontáneo
        Degeneración roja de mioma
        Patología anexial
        Quistes ováricos
        Ovulación dolorosa (Mittelschmerz)
        Quistes ováricos rotos
        Cuerpo lúteo hemorrágico
        Torsiones anexiales
        Procesos inflamatorios pelvianos
        Salpingitis
        Absceso tubo-ovárico
        Leiomioma uterino
        Endometriosis y endometrioma roto
    2. Causas gastrointestinales
      1. Apendicitis aguda
      2. Diverticulitis aguda
      3. Obstrucción intestinal
    3. Causas urológicas
      1. Cólico renal
      2. Cistitis
  2. Evaluación de la Paciente con algia pélvica aguda
    1. Historia clínica
      1. Correcta caracterización del dolor (intensidad, localización e irradiación)
      2. Asociación o no a sangrado o amenorrea, y su relación con la menstruación u ovulación
      3. Antecedentes de cirugías abdominales y ginecológicas, y problemas ginecológicos pasados
      4. Vida sexual y antecedentes de ITS
      5. Examen físico
        Debe enfocarse en los signos vitales y valoración del estado hemodinámico lo cual determina una probable exploración quirúrgica.
        El examen abdominal y pélvico es lo más importante y de carácter obligatorio en cualquier mujer que se presenta con dolor abdominal o pélvico
  3. Exámenes de laboratorio
    1. Descartar embarazo normo o ectópico
      1. Subunidad β-hCG cuantitativa
    2. Exámenes de orina y cultivo de secreción vaginal o PCR de Chlamydia y Gonorrea
      1. Si se encuentran células de glóbulos blancos en la muestra vaginal
        PIP como posibilidad
    3. Grupo ABO, Rh si la paciente está embarazada
    4. Urocultivo, hemograma, PCR que podría descartar una apendicitis y VHS.
  4. Imagen
    1. Eco TV es el examen de elección
    2. La tomografía computariza da (TC) abdominopélvica debe reservarse para las pacientes con dolor abdominal importante en las que persisten dudas diagnósticas pese a la correcta evaluación inicial
  5. Tratamiento
    1. La primera prioridad del médico es descartar las patologías con riesgo vital
      1. Como el embarazo ectópico, el absceso tubo-ovárico roto y la apendicitis
    2. El tratamiento del dolor abdominal agudo es fundamentalmente el específico de la patología que lo desencadena.
      1. Embarazo ectópico
        El tratamiento de la gestación ectópica se determina en función del estado de la paciente, la evolución de la gestación y sus eventuales complicaciones, y puede ser médico (mediante metotrexato) o quirúrgico
      2. Quiste de ovario torsionado
        El tratamiento es quirúrgico, de preferencia por vía laparoscópica, mediante detorsión, y, en la medida de lo posible, quistectomía, en caso de que la causa de la torsión haya sido un quiste
      3. Enfermedad inflamatoria pélvica
        El manejo inicial será siempre conservador mediante antibioterapia de amplio espectro.
        El tratamiento quirúrgico suele reservarse para los casos con persistencia de la clínica a pesar del tratamiento antibiótico por vía intravenosa
      4. Dismenorrea
        Los anticonceptivos hormonales orales constituyen el tratamiento de elección, particularmente cuando la mujer desea evitar el embarazo.
Crónico
1. Se define como un dolor pélvico, de la pared anterior del abdomen a nivel o bajo el ombligo, o de nalgas, de más de 6 meses de evolución.
  1. Etiología
    1. Dolor pélvico cíclica o dismenorrea (que se asocia a cambios hormonales)
      1. Primaria (sin patología pélvica asociada)
      2. Secundaria
        Endometriosis, adenomiosis, uso de DIU y malformaciones genitales.
    2. Dolor pélvico no cíclico
      1. Causas urológicas
        Síndrome uretral
        Cistitis intersticial
      2. Causas neurológicas y musculoesqueléticas
        Atrapamiento neural
        Dolor miofascial
        Síndrome de dolor lumbar
      3. Causas psicológicas
        Trastornos de personalidad
        Secuelas de eventos traumáticos
        Patología del sueño
        Somatización
        Depresión
    3. Dispareunia
      1. Corresponde al dolor asociado a la actividad sexual
    4. Vulvodinia
      1. Dolor crónico de la vulva, que puede ser generalizado o localizado
  2. Evaluación de la Paciente
    1. La entrevista y el examen físico pueden ser la clave para acotar el diagnóstico diferencial y orientar los exámenes de laboratorio
    2. Investigar por sistema
    3. Antecedentes médicos
    4. Revisión de exámenes y tratamientos
    5. Considerar los factores que favorecen el dolor: psicológicos, sociales y ambientales
    6. Historia Clínica
      1. Enfocarse en las características del dolor
        Su asociación con las menstruaciones, actividad sexual, micción, defecación y si existe antecedente de radioterapia.
      2. Investigar sobre maltrato físico y el abuso sexual
      3. En la evaluación se deben identificar al menos 4 entidades
        Síndrome de intestino irritable (SII), corresponde a un 60% de la consultas por dolor pélvico
        Endometriosis
        Adherencias
        Cistitis intersticial
      4. Red Flags que deben hacer sospechar malignidad o enfermedad sistémica grave son
        Pérdida de peso inexplicada
        Hematoquecia
        Metrorragia perimenopausia
        Metrorragia postmenopáusica
        Sinusorragia
      5. Examen físico
        Puede identificar áreas sensibles a la palpación y la presencia de masas u otros hallazgos anatómicos que ayuden a orientar el diagnóstico
        La palpación externa de la pelvis y dorso puede revelar puntos gatillo que indiquen un componente miofascial del dolor
        La examinación genital debe comenzar con un solo dedo, y los puntos sensibles de la vulva y vagina deben ser evidenciados con una tórula de algodón humedecida
        A la palpación deben buscarse además nódulos y masas.
        Se procede con la examinación bimanual para buscar nuevamente nodularidad, sensibilidad a la movilización cervical o falta de movilidad del útero
        Un examen rectal puede mostrar masas, nódulos rectales o de la pared posterior del útero o puntos sensibles del piso pélvico.
  3. Exámenes
    1. Se debe hacer tamizaje de cáncer según la edad y factores de riesgos de la paciente
    2. Solicitarse una prueba de embarazo con subunidad β-hCG en suero, hemograma y VHS, examen de orina completo y urocultivo, y una muestra vaginal para test de Gonococo y Chlamydia.
    3. También es útil hacer una Eco TV para detallar masas pelvianas o nódulos encontrados durante examen físico
  4. Tratamiento
    1. Debe enfocarse a la causa subyacente del dolor
    2. En pacientes en que no se logra hacer un diagnóstico específico, se requiere de un manejo multidisciplinario
      1. Manejo médico, nutricional, social, ambiental y psicológico
    3. Se sugiere indicar tratamiento médico sintomático de forma que a la paciente no le resulte complejo, independiente que sea sólo un antiinflamatorio
    4. Comúnmente se utilizan para el tratamiento del dolor moderado paracetamol, AINES y Opioides.
    5. El uso de Gabapentina, sola o en combinación con Amitriptilina, puede proveer un alivio significativo del dolor en mujeres con algia pélvica crónica.
    6. En pacientes en que el dolor parece ser cíclico, los tratamientos hormonales deben considerarse
    7. Psicoterapia
      1. Puede incluir terapia conductual, terapias de grupo o mindfulness
    8. Qurúrgico
      1. Ejm: pacientes que refieren la aparición de un dolor crónico después de la colocación de una malla vaginal para un prolapso genital, la exéresis de dicha malla puede ser la solución al dolor.

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