A saúde e seus determinantes sociais

A saúde e seus determinantes sociais

1. Conceito principal: "Determinantes sociais de saúde" (DSS)

   • São os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentos que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população.
   • Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS)
     • Foi estabelecida em 13 de março de 2006, através de Decreto Presidencial, com um mandato de dois anos.
     • É uma resposta ao movimento global em torno da DSS pela OMS.
       • OMS em março de 2005 cria a CSDH (Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde).
         • Com objetivo de promover âmbito internacional.
     • As atividades têm como referência o conceito de saúde, tal como a concebe a OMS, "um estado de completo bem estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade"
     • Preceito constitucional de reconhecer a saúde como um "direito de todos e dever do Estado [...]"
     • Três compromissos vêm orientando a atuação da Comissão:
       • 1) Compromisso com a ação.
       • 2) Compromisso com a equidade.
       • 3) Compromisso com a evidência.
     • Os principais objetivos da CNDSS são:
       • Produzir conhecimentos e informações sobre os DSS no Brasil;
       • Apoiar o desenvolvimento de políticas e programas para a promoção da equidade em saúde;
       • Promover atividades de mobilização da sociedade civil para tomada de consciência e atuação sobre os DSS.
       • Para alcançar esses objetivos, ela desenvolve as seguintes equações:
         • 1) Produção de conhecimentos e informações sobre as relações entre os determinantes sociais e a situação de saúde, com vistas a fundamentar políticas e programas.
         • 2) Promoção, apoio, seguimento e avaliação de políticas, programas e intervenções governamentais e não governamentais realizadas em nível local, regional e nacional.
         • 3) Desenvolvimento de ações de promoção e mobilização junto a diversos setores da sociedade civil.
         • 4) Portal/site sobre DSS, com publicações de interesse também.
     • Atividades da CNDSS e seus desdobramentos futuros serão uma valiosa contribuição para o avanço do processo de reforma sanitária brasileira e para a construção de uma sociedade mais humana e justa.
   • A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde (OMS)
     • Nancy Krieger (2001)
     • Tarlov (1996)
   • Provocam as iniquidades de saúde.
     • A intervenção sobre os mecanismos de estratificação social é uma das mais cruciais para combater as iniquidades de saúde.
       • A intervenção no sistema de saúde busca reduzir os diferenciais de consequências ocasionadas pela doença.
         • São sobre níveis macro, intermediário ou micro de DSS. com vistas a diminuir as iniquidades relacionadas a estratificação social.
   • A primeira delas privilegia os "aspectos físico-materiais" na produção da saúde e da doença.
     • Outro enfoque privilegia os "fatores psicossociais".
     • Os enfoques "ecossociais" e os chamados "enfoques multiníveis" buscam integrar as abordagens individuais e grupais, sociais e biológicas numa perspectiva dinâmica, histórica e ecológica.
     • Há os enfoques que buscam analisar as relações entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o grau de desenvolvimento da trama de vínculos e associações entre indivíduos e grupos.
   • O modelo de "Dahlgren" e "Whitehead" inclui os DSS dispostos em diferentes camadas:
     • Desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes.
     • O modelo não pretende explicar om detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese das iniquidades.
       • O fenômeno da globalização, pela crescente influência sobre as condições sociais, econômicas e culturais dos países.
       • De acordo com a posição social ocupada pelos diferentes indivíduos, aparecem diferenciais.

2. Palavras-chave: determinantes sociais, equidade, políticas públicas, promoção da saúde, comissão nacional.

3. Entre os diversos paradigmas explicativos para os problemas de saúde, em meados do século XIX predominava a teoria miasmática.

   • Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia que a "ciência médica é intrínseca e essencialmente uma ciência social"
     • "Paradigma bacteriológico"
       • No centro do debate estiveram questões como:
         • Deve a saúde pública tratar do estudo de doenças específicas, como um ramo especializado da medicina ou deve centrar-se no estudo da influência das condições sociais, econômicas e ambientais na saúde dos indivíduos?
         • O conflito entre saúde pública e medicina e entre os enfoques biológico e social do processo saúde-doença.
         • Hopkins foi escolhida pela excelência de sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadores médicos.

4. "Estreitar" o foco da saúde pública.

5. O modelo serviu para que nos anos seguintes a Fundação Rockfeller apoiasse o estabelecimento de escolas de saúde pública no Brasil.

6. Observa-se ao longo do século XX, uma permanente tensão entre essas diversas abordagens.

   • A própria história da OMS oferece interessantes exemplos dessa tensão.

7. A Conferência de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades inspiradas no lema "Saúde para todos no ano 2000" recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais.

8. Debate sobre as Metas do Milênio, com ênfase nos determinantes socais que se afirma com a criação da Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, em 2005.

9. O estudo dos determinantes sociais da saúde

   • Tanto na literatura nacional, como internacional, observa-se um extraordinário avanço no estudo das relações e a situação de saúde de sua população, nas últimas décadas.
     • Avanço particularmente marcantes no estudo das iniquidades em saúde.
     • 3 gerações de estudos:
       • 1ª geração: se dedicou a descrever as relações entre pobreza e saúde.
       • 2ª geração: se dedicou a descrever os gradientes de saúde de acordo com vários critérios de estratificação socioeconômica.
       • 3ª geração: a atual, e está dedicada principalmente aos estudos dos mecanismos de produção das iniquidades.
   • Desafios:
     • Estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas.
     • Distinção entre os determinantes de saúde dos indivíduos e os de grupos e populações.
   • Noções Iniciais
     • Não é uma simples relação direta de causa-efeito.
     • Não há uma correlação constante entre os macro indicadores de riqueza de uma sociedade.
     • Não basta somar os determinantes de saúde identificados em estudos com indivíduos para conhecer os determinantes de saúde no nível da sociedade.
   • Identificam o desgaste do chamado "capital social".

10. Enquanto os fatores individuais são importantes para identificar que indivíduos no interior de um grupo estão submetidos a maior risco, as diferenças nos níveis de saúde entre grupos e países estão mais relacionadas com outros fatores, principalmente o grau de equidade na distribuição de renda.

11. Países com frágeis laços de coesão social são os que menos investem em capital humano e em redes de apoio social.

12. O modelo de Diderichsen e Hallqvist, de 1988, foi adaptado por Diderichsen, Evans e Whitehead (2001).

    • Enfatiza a estratificação social gerada pelo contexto social, que confere aos indivíduos posições sociais distintas, as quais por sua vez provocam diferenciais de saúde.
    • Permite também identificar alguns pontos de incidência de políticas que atuem sobre os mecanismos de estratificação social.
      • O segundo conjunto de políticas busca diminuir os diferenciais de exposição a riscos.
      • Incluem-se também políticas de fortalecimento de redes de apoio a grupos vulneráveis.