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Description
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over 8 years ago
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NOM-004 -SSA1
Historia Clínica
- Todo expediente debe
contar con los datos
generales: Tipo, nombre,
domicilio de la institución y
del urusuario razón social
- Los prestadores de servicios
médicos estarán obligados a integrar
y conservar el expediente clñinico en
los términos previstos de esta norma
- Los expedientes son propiedad de la
institución y del prestador
- La información será
manejada con
discreción y
confidencialidad y
de acuerdo a los
principios éticos
- Los prestadores de servicios
médicos estarán obligados a integrar
y conservar el expediente clñinico en
los términos previstos de esta norma
- CONSULTA EXTERNA
- Historia Clínica, deberá contener como mínimo:
- Interrogatorio: Ficha de identificación,
Antecedentes heredofamiliares,
personales patológicos, personales no
patológicos, padecimiento actual y por
aparatos y sistemas
- Exploración física: habitus exterior, signos vitales,
datos de cabeza, cuello, tórax ,abdomen,
miembros y genitales
- Resultados previos y actuales, estudios de
laboratorio, gabinete y otros.
- Terapeútica empleada y resultados obtenidos
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Interrogatorio: Ficha de identificación,
Antecedentes heredofamiliares,
personales patológicos, personales no
patológicos, padecimiento actual y por
aparatos y sistemas
- Nota de evolución: Cada vez que proporciona al
paciente ambulatorio
- Evolución y actualización del cuadro clínico
- Signos vitales
- Resultados de los estudios de los
servicios auxiliares de dx y tx
- Diagnóstico, tratamiento e
Indicaciones; el medicamento:
dosis, vía y periodicidad
- Evolución y actualización del cuadro clínico
- Nota de Interconsulta
- Criterios diagnósticos, Plan de
estudios, sugerencias
diagnósticas y tratamiento
- Criterios diagnósticos, Plan de
estudios, sugerencias
diagnósticas y tratamiento
- Nota de referencia/traslado
- Establecimiento que envía, receptor
- Resumen clínico: motivo de envío, impresión
diagnóstica, Terapéutica empleada (si hubo)
- Establecimiento que envía, receptor
- Historia Clínica, deberá contener como mínimo:
- De las notas Médicas de Urgencias
- INICIAL
- Fecha y Hora, signos vitales, motivo
de consulta, resumen del
interrogatorio, exploración física y
mental en su caso, Diagnósticos,
resultados de estudios de los servicios
auxiliares de dx y tx, Tratamiento,
pronóstico y Nota de evolución
- Fecha y Hora, signos vitales, motivo
de consulta, resumen del
interrogatorio, exploración física y
mental en su caso, Diagnósticos,
resultados de estudios de los servicios
auxiliares de dx y tx, Tratamiento,
pronóstico y Nota de evolución
- Nota de evolución
Referencia/traslado
- Tener previsto el artículo 81 de la Ley General de Salud
- INICIAL
- De las notas médicas en Hospitalización
- De ingreso: Signos vitales, resumen del
interrogatorio, EF, EM, Resultados de
estudio de servicios auxiñiares de dx y
tx, Tratamiento, pronóstico, Historia
clínica
- Notas de evolución,
Referencia/Traslado
- Nota Pre-operatoria:
La elabora el cirujano
que va a intervenir
- Fecha de cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico,
tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico,
cuidados y plan terapéuticos pre-operatorio,
Pronóstico
- Fecha de cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico,
tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico,
cuidados y plan terapéuticos pre-operatorio,
Pronóstico
- Nota Pre-anestésica,
vigilancia y registro
anestésico
- Nota Post-operatoria
- Diagnóstico pre-operatorio, Operación
planeada, Operación realizada, Dx
post-operatorio, Descripción de la
técnica qx, Hallazgos transoperatorios,
Reporte de gasas y compresas,
incidentes y accidentes, cuantificación de
sangrado, Estudios de servicios auxiliares
de dx y tx transoperatorios; Ayudantes,
instrumentistas, anestesiólogo y
circulantes, Estado post qx inmediato
- Plan de manejo y
tratamiento postoperatorio
inmediato, Pronóstico, Envío
de piezas o biopsias para
examen macroscópico e
histopatológico, Otros
hallazgos importantes,
Nombre y firma del
responsable de cirugía
- Diagnóstico pre-operatorio, Operación
planeada, Operación realizada, Dx
post-operatorio, Descripción de la
técnica qx, Hallazgos transoperatorios,
Reporte de gasas y compresas,
incidentes y accidentes, cuantificación de
sangrado, Estudios de servicios auxiliares
de dx y tx transoperatorios; Ayudantes,
instrumentistas, anestesiólogo y
circulantes, Estado post qx inmediato
- Nota de egreso
- Fecha ingreso/egreso, Motivo del
egreso, Diagnósticos finales, Resumen
de la evolución y estado actual, Manejo
durante la estancia hospitalaria,
Problemas cllnicos pendientes, Planes
de manejo y tratamiento,
Recomendaciones para vigilancia
ambulatoria, Atención de factores de
riesgo, Pronóstico y en caso de
defunción,las causas de muerte acrode
al certificado de defunción
- Fecha ingreso/egreso, Motivo del
egreso, Diagnósticos finales, Resumen
de la evolución y estado actual, Manejo
durante la estancia hospitalaria,
Problemas cllnicos pendientes, Planes
de manejo y tratamiento,
Recomendaciones para vigilancia
ambulatoria, Atención de factores de
riesgo, Pronóstico y en caso de
defunción,las causas de muerte acrode
al certificado de defunción
- De ingreso: Signos vitales, resumen del
interrogatorio, EF, EM, Resultados de
estudio de servicios auxiñiares de dx y
tx, Tratamiento, pronóstico, Historia
clínica
- De los reportes del personal
profesional, técnico y auxiliar
- Hojas de enfermeria
- Habitus exterior, gráfica de
signos vitales, Ministraciión
de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía;
Procedimientos realizados,
Observaciones, Servicios
auxiliares de dx y tx
- Del estudio realizado: Fecha y
hora, Identificación del
solicitante, Estudio solicitado,
Problema clínico en el estudio,
Incidentes si los hubo, Nombre y
firma del personal que infroma
- Habitus exterior, gráfica de
signos vitales, Ministraciión
de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía;
Procedimientos realizados,
Observaciones, Servicios
auxiliares de dx y tx
- Hojas de enfermeria
- Otros documentos
- Cartas de Consentimiento bajo Información
- Nombre de institución, Razón social, Título del
documento, Lugar y fecha en que se emite, Acto
autorizado, Señalamiento de riesgos y beneficios,
nombre de testigos
- Eventos mínimos: ingreso hospitalario,
Procedimientos de cirugía mayor, que requieran
anestesia, Salpingoclasia y vasectomía, Trasplantes,
Investigación clínica en humanos, De necrosis
hospitalaria, Procedimientos considerados de alto
riesgo,Cualquier procedimiento que entrañe
muitlación
- Nombre de institución, Razón social, Título del
documento, Lugar y fecha en que se emite, Acto
autorizado, Señalamiento de riesgos y beneficios,
nombre de testigos
- Hoja de egreso voluntario
- Nombre y dirección del establecimiento, Fecha y hora de
alta, Nombre, edad, parentesco, y firma de quien solicita el
alta, Resumen clínico, Medidas recomendadas, Nombre y
firma del médico que emite la hoja y de testigos
- Nombre y dirección del establecimiento, Fecha y hora de
alta, Nombre, edad, parentesco, y firma de quien solicita el
alta, Resumen clínico, Medidas recomendadas, Nombre y
firma del médico que emite la hoja y de testigos
- Hoja de notificación al MP
- Nombre, razón o denominación social, fecha de
elaboración, Identificación del paciente, Acto
notificado, Reporte de lesiones, Agencia del MP a la
que se notifica, Nombre firma del médico.
- Nombre, razón o denominación social, fecha de
elaboración, Identificación del paciente, Acto
notificado, Reporte de lesiones, Agencia del MP a la
que se notifica, Nombre firma del médico.
- Reporte de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiológica
- Notas de defunción y de muerte fetal
- La elabora el médico de acuerdo al art. 371 y
318 de la LGS, el art 91 del Reglamento de la
LGS, deberá acompañarse al menos de una
copia en el expediente clínico
- La elabora el médico de acuerdo al art. 371 y
318 de la LGS, el art 91 del Reglamento de la
LGS, deberá acompañarse al menos de una
copia en el expediente clínico
- Cartas de Consentimiento bajo Información
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