Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

nut.melissa
Mind Map by nut.melissa, updated more than 1 year ago
nut.melissa
Created by nut.melissa over 5 years ago
524
1

Description

Mind Map on Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, created by nut.melissa on 08/17/2014.

Resource summary

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
1 Objetivo
1.1 La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
2 Definiciones.
2.1 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
2.2 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
2.3 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
3 Generalidades
3.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
3.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
3.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; en su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
3.3 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
3.3.1 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización
3.3.2 Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
3.4 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito.
3.5 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
3.5.1 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
4 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
4.1 Deberá contar con:
4.1.1 Historia Clínica. Interrogatorio. Exploración física. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Diagnósticos o problemas clínicos. Pronóstico. Indicación terapéutica.
4.1.2 Nota de evolución: Evolución y actualización del cuadro clínico. Signos vitales. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente. Diagnósticos o problemas clínico. Pronóstico. Tratamiento e indicaciones médicas;
4.1.3 Nota de interconsulta: Criterios diagnósticos. Plan de estudios. Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
4.1.4 Nota de referencia/traslado: Establecimiento que envía; Establecimiento receptor; Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Motivo de envío; Impresión diagnóstica, Terapéutica empleada.
5 Apéndice A
5.1 Integración del expediente: existe el expediente clinico solicitado, tiene un numero unico de identificación, se incorpora un índice guía en las carpetas, documentos secuencialmente ordenados y completos, escrito en letra legible, sin abreviaturas ni enmendaduras. Historia clínica: ficha de identificación, AHF, APNP, APP, PA, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, terapéutica empleada y resultados obtenidos, Dx, nombre completo, cédula profesional y firma del médico. Carta de consentimiento informado.
Show full summary Hide full summary

Similar

Cell Structure
daniel.praecox
2014 GCSE History Exam Paper Setup
James McConnell
Formula for Physics IGCSE edexcel
amayagn
GCSE ICT Revision
Andrea Leyden
Prueba de Aptitud Académica - Lenguaje
Teresa Nadal
Business Studies Unit 1
kathrynchristie
Certification Prep_1
Tonya Franklin
IB Biology Topic 4 Genetics (SL)
roberto_spacey
Unit 3 Business Studies
Lauren Thrower
GCSE Geography - Causes of Climate Change
Beth Coiley
SISTEMAS NERVIOSO Y REPRODUCTIVO
Gerardo Corona García