INFERTILIDAD

GENERALIDADES
1. Se calcula que 10 a 15% de las parejas en EUA son involuntariamente infértiles
  1. CONCEPTUALIZACIÓN
    1. Una pareja se considera infértil después del intento infructuoso de concebir durante un año
      1. La infertilidad se denomina primaria si no existe un embarazo previo, y secundaria cuando sigue a una concepción anterior
        80% de las parejas logren la concepción en un año
        25% conciben en el primer mes, 60% en seis meses, 75% hacia los nueve meses y 90% a los 18
  2. PRINCIPIOS GENERALES
    1. La infertilidad puede ser resultado de una deficiencia mayor
      1. O de múltiples deficiencias menores
        La infertilidad en casi 40% de las parejas infértiles tiene múltiples causas
        La reducción estrictamente relacionada con la edad parece cercana a un tercio de las mujeres de 35 a 45 años de edad
        comenzar la evaluación básica a los seis meses en pacientes mayores y considerar el inicio del tratamiento para infertilidad inexplicable más pronto en las mujeres mayores de 35 años de edad
        La edad disminuye mucho la tasa de concepción porque la calidad del embrión es menor
        la ovulación es reducida y tal vez por la frecuencia del coito
  3. FACTORES DE RIESGO
    1. Antecedentes familiares
      1. Quimioterapia/radioterapia
    2. >35 años
      1. Alteraciones anatómicas
    3. Uso desmedido de anticonceptivos
      1. Tabaquismo
    4. Nivel socioeconómico bajo
      1. Drogadicción
        alcoholismo
FISIOLOGÍA
1. La concepción requiere la yuxtaposición de los gametos masculino y femenino en la etapa óptima de maduración
  1. seguida del transporte del concepto a la cavidad uterina en un momento en que el endometrio esté en condiciones de sostener su desarrollo continuo e implantación
    1. CONDICIONES
      1. Para que ocurran estos fenómenos, los sistemas reproductores masculino y femenino deben estar intactos,
        Tanto desde el punto de vista anatómico como del fisiológico, y el coito debe ocurrir con la frecuencia suficiente y en el momento apropiado
    2. PROBABILIDADES
      1. Incluso si ocurre la fertilización, se calcula que más de 70% de los embriones resultantes son anormales y no se desarrollan, o pierden su viabilidad poco después de la implantación
        80% de las parejas logren la concepción en un año
FACTORES ETIOLÓGICOS
1. FACTORES COITALES MASCULINAS
  1. INTERROGATORIO
    1. El interrogatorio del varón debe cubrir cualquier embarazo generado antes; antecedentes de infecciones genitales, como prostatitis u orquitis por parotiditis
      1. cirugía o traumatismo genital o en la región inguinal
        exposición
        plomo, cadmio, radiación y agentes quimioterapéuticos
        consumo excesivo
        alcohol o tabaco, o la exposición a calor ambiental
        medicamentos
        las furantoínas y los bloqueadores de de los canales del calcio, reducen la calidad y función espermática
  2. EXPLORACIÓN FÍSICA
    1. Se valora el tamaño testicular por comparación con un juego de ovoides estándar
      1. varicocele, para lo cual se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva mientras permanece de pie
  3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
    1. HORMONALES
      1. El hipotiroidismo puede causar infertilidad, pero no es adecuado el uso empírico de tiroxina
        Las concentraciones bajas de gonadotropinas y testosterona podrían indicar falla hipotálamo-hipofi saria
        Un nivel alto de prolactina sugiere la presencia de un tumor hipofi sario productor de prolactina
        Una concentración alta de hormona foliculoestimulante (FSH) casi siempre indica daño considerable al parénquima testicular
    2. ANÁLISIS SEMINAL
      1. Volumen seminal
        2 a 5 mL
      2. Conteo espermático
        Más de 20 millones/mL
      3. Motilidad espermática
        Más de 50%*
      4. Formas normales
        Mayor de 30% con morfología estándar o más de 14% con morfología “estricta”
      5. Leucocitos
        Menos de 10 por campo de alto poder o 1 x 106/mL
2. FACTOR OVULATORIO
  1. La mayoría de las mujeres con ciclos regulares (cada 22 a 35 días) tienen ovulación, sobre todo si hay molestias premenstruales
    1. PERFIL HORMONAL
      1. mediciones en serie de LH urinaria, que valora la duración de la función lútea
        concentración sérica de progesterona en la fase lútea media, lo que permite valorar el nivel de la función lútea
        Un nivel de progesterona en fase lútea mayor de 5 ng/mL indica actividad ovulatoria
        concentraciones a mitad de la fase lútea casi siempre son mayores de 10 ng/mL en los ciclos en los que puede ocurrir la concepción
3. FACTOR CERVICAL
  1. Durante unos cuantos días antes de la ovulación, el cérvix produce abundante moco acuoso (spinnbarkeit) que exuda del cérvix para hacer contacto con el semen
    1. Debe evaluarse durante la fase preovulatoria inmediata (días 12 a 14 de un ciclo de 28 días)
      1. El moco debe extenderse en una hebra de al menos 6 cm. El pH debe ser 6.5 o mayor
        Se realiza una prueba poscoital (de Sims-Huhner) 2 a 12 h después del coito para valorar el número y motilidad de los espermatozoides que ingresaron al conducto cervical
4. FACTOR UTEROTUBARIO
  1. Las anormalidades de la cavidad uterina pocas veces son causa de infertilidad
    1. La oclusión tubaria puede ocurrir en tres sitios: la fi mbria, el segmento intermedio o el istmo-cuerno
      1. La oclusión de la fi mbria es la más frecuente
      2. Las anormalidades tubarias pueden diagnosticarse por HSG o laparoscopia
5. FACTOR PERITONEAL
  1. La laparoscopia revela trastornos no sospechados en 30 a 50% de las mujeres con infertilidad inexplicable
    1. La endometriosis es el hallazgo más frecuente
      1. La endometriosis puede interferir con la movilidad tubaria, causar obstrucción tubaria o generar adherencias que alteran u obstaculizan en forma directa la captación del oocito por las fi mbrias
        La medición del título sérico de anticuerpos contra clamidia podría ser útil si se opta por esta estrategia, a fin de evitar adherencias pélvicas ocultas
        Si existen adherencias sustanciales o endometriomas, es preferible la cirugía laparoscópica porque por lo general
        El danazol, los agonistas de GnRH y el acetato de medroxiprogesterona oral son tratamientos efectivos para la enfermedad sintomática, los anticonceptivos orales casi siempre son inferiores
        Las adherencias alrededor de los anexos pueden romperse mediante laparoscopia quirúrgica
TRATAMIENTOS
1. Problemas por factor masculino
  1. Evitación de alcohol
    1. Coito programado sin lubricantes tóxicos
      1. Ligadura de plexo venoso en caso de varicocele significativo y baja calidad seminal
        Inyección espermática intracitoplásmica combinada con FIV
        Inseminación con espermatozoides de donador (congelados y descongelados de donador probado)
2. Problemas por factor ovulatorio
  1. Citrato de clomifeno con o sin hCG para inducir ovulación
  2. Gonadotropinas (hMG) – combinación de LH y FSH, o FSH pura; el régimen con dosis baja disminuye el riesgo de embarazos múltiples
  3. FIV y transferencia embrionaria
  4. Problemas por factor cervical
    1. Tratamiento de cualquier infección de los órganos genitales inferiores
    2. IIU con espermatozoides lavados
    3. Problemas por factor uterino-tubario
      1. Tuboplastia (la técnica microquirúrgica es más efectiva)
      2. Anastomosis tubaria para reversión de esterilización; buenos resultados con técnica laparoscópica.

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