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Embarazo Gemelar

Desarrollo simultáneo de dos fetos en el útero
1. Pudiendo ser gemelos monocigotos o dicigotos
2. Frecuencia gemelar
  1. 1 por cada 90 embarazos gestaciones dicigóticas
    1. Monocigóticos 1:250 >Fetos mujeres (70%)
    2. Clasificación
      1. Monocigóticos
        Idéntico genotipo y sexo
        - <3día: bicorial - biamniótica (30%) -4 a 8 día: Monocorial - biamniótica (65%) - >8 día: Monocrial - monoamniótica (Siameses)
        Determinación de Corionicidad
        Ecografía en 1er trimestre
        -Signo de lambda = Dicoriónico -Signo en T = Monocoriónico
        Exploración de la placenta y membranas
        -Dicoriónico sacoamniótico separado -Monocoriónico saco amniótico común
      2. Dicigóticos
        Diferente genotipo y sexo puede ser igual o diferente
        Bicorial - biamniótica
  2. Factores etiológicos
    1. -Raza (Nigeria 1:20) -Herencia (materna) -Edad materna <37 años -Paridad aumentada
      1. -Suspensión de anticonceptivos orales -Nutrición adecuada (Altas y talla grande en el 25-30% de casos)
        -Aumento de la FSH -Tratamiento de infecundidad -Técnicas de reproducción asistida (1%)
Existen adaptaciones
1. -Náuseas y vómitos -Aumenta el gastocardíaco un 20% -Aumento de la TA en 15 mmHg -Útero (10 L y 9 Kg) -Hidramnios, oliguria, hiperazoemia
Superfetación
1. Concepción de un 2do embarazo cuando ya está en marcha otro embarazo
2. Superfecundación
  1. Fecundación de 2 óvulos en el mismo ciclo ovárico, puede o no ser del mismo coito o semen
Diagnóstico
1. -Anamnesis (factores) -ART (Citrato de clomifeno) -Signos clínicos(fondo uterino en 2do trimestre) -Ecografía
Patologías asociadas
1. Madre
  1. -Preeclampsia -Muerte materna -HPP -Histerectomía urgente -Depresión moderada-grave
2. Feto
  1. -Aborto -Malformaciones -Hiperémesis gravídica -Hipertensión arterial -Patología del cordón
    1. -Abrupto placentario - Amenaza de parto pretérmino -PROM -Crecimiento discordante de gemelos
      1. El parto prematuro es la causa número 1 asociadaa morbi-mortalidad en embarazo gemelar
      2. Discordancia (30%)
        Exclusivo de monocigotos
        Diferencias del 20% del peso
        Inteligencia, peso y talla son superiores en el gemelo mayor
    2. El aborto espontáneo tiene 3 veces más riesgo
      1. Gemelos monocigóticos 18:1
        -Reabsorción (20-60%) -Feto papiráceo
3. Complicaciones Singulares
  1. Gemelos monoamnióticos
    1. 1% de gemelos monocigóticos
      1. Tratamiento Betametasona (2 ciclos) Cesárea (34 SDG)
  2. Gemelismo anómalo
    1. Simétricos
      1. -Separados -Unidos
        Gemelos conjuntos
        -Unidos o siameses -Parápagos (más común)
        Cesárea y/o separar
    2. Asimétricos
      1. -Externos acardíacos (TRAP) -Externos parasitarios -Internos fetus in fetu
    3. Anastomosis vasculares en los fetos
      1. Mono-coriónicas (50%)
        -Arterioarteriales (75%)
        -Arteriovenosas (50%) -Venovenosas (50%)
        Puede provocar
        Gemelo acardíaco
        Perfusión arterial inversa
        Gemelo donador normalmente formado (IC)
        Gemelo receptor acárdico
        -Acefalia acardiaca -Acefalia mielocefalus -Acardius amorfus
        Ablación por radiofrecuencia = supervivencia de 90%
        Síndrome de Transfusión gemelo-gemelo
        Gemelo donante
        -Anémico -Restricción de crecimiento -Lesión neural: isquemia por hipotensión/anemia
        Gemelo receptor:
        Policitemia = hiperbilirrubinemia -Hidropesía -Pletórico -IC -Lesión neural: isquemia por inestabilidad de la TA
        Flujo unidireccional a través de la anastomosis arteriovenosa, aparece en el 2do trimestre
        Etapas al Diagnóstico
        Etapa I: Cantidades de líquido amniótico discordantes, pero orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante
        Etapa II: Ya no se observa la orina dentro de la vejiga del gemelo donante
        Etapa III: Etapa II + Doppler lterado de la arteria umbilical, conducto venoso o vena umbilical
        Etapa IV: Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los 2 gemelos
        Etapa V: Fallecimiento de cualquiera de los fetos
        Tratamiento
        -Amniorreducción -Ablación de las anastomosis vasculares con láser -Feticida selectivo -Septostomía
  3. Óbito
    1. Muerte de un feto
      1. Sexo opuesto
        1.1% muerte de 1 o los 2 fetos
        1.2% Discordancia <40-50%
      2. Mismo sexo
        2.6% Muerte de 1 o ambos fetos
        Mayor discordancia de 20% o 250gr
        El riesgo de muerte subsiguiente del gemelo sobreviviente es 6 veces mayor
      3. Feto comprimido
      4. Feto papiráceo
        Muy aplanado por la pérdida de líquido y la mayor parte de tejido blando
Finalización de embarazo gemelar no complicado (37 SDG)
1. Determinar presentación de ambos fetos
  1. 1er feto no es cefálico = Cesárea
  2. Ambos cefálicos
    1. Cérvix favorable: parto del 1ro
      1. Si van <30 minutos sin nacerel 2do = parto vaginal
        30 minutos = cesárea
    2. Cérvix no favorable: cesárea
  3. 1ro cefálico y 2do no
    1. Si pesa entre 1500 a 4000gr + Obstetra con experiencia
      1. Si falta alguno de los 2 elementos = cesárea

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