Historia Clínica Ginecoobstétrica.

Juan Sandoval
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Mapa Mental Historia Clínica Ginecoobstétrica
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Historia Clínica Ginecoobstétrica.
1 Ficha de Identificación
1.1 Edad Estado civil Domicilio Procedencia Escolaridad Ocupación Religión
1.1.1 Tomar en cuenta estos datos para sospechar o descartar alguna enfermedad
2 Motivo de Consulta y Padecimiento Actual
2.1 Sangrado
2.2 Dolor
2.2.1 Localización, tipo, intensidad, irradiaciones, frecuencia, modificantes, duración y fenómenos acompañantes
2.3 Secreción
2.3.1 Vagiinal
2.3.1.1 Color, olor, cosistencia
2.3.2 Mamaria
2.3.2.1 Lateralidad, frecuencia, sanguinolenta o no sanguinolenta
2.4 Tumor
2.4.1 Localización, coloración, número, forma, volumen, bordes, textura, sensibilidad, consistencia, movilidad y fenómenos acompañantes
2.5 Fertilidad
3 Antecedentes Heredofamilaires
3.1 Crónico degenerativos
3.1.1 Muy importante Ca. de mama, Ca. de ovario, Ca. de endometrio y Ca. de cuello uterino
3.1.1.1 Mutación BRCA 1 y 2, Síndrome de Lynch
3.1.2 Diabetes
3.1.2.1 Hipertensión
3.1.2.1.1 Cardiopatía isquémica
3.2 Problemas de fertilidad
4 Personales Patológicos
4.1 Hospitalizaciones
4.2 Enfermedades propias de la infancia
4.3 Enfermedades Crònicodegenerativas
4.4 Ginecoobstètricos
4.4.1 Ginecològicos
4.4.1.1 Menarca
4.4.1.1.1 Edad normal entre9 a 16 años
4.4.1.2 Ciclos Menstruales
4.4.1.2.1 Ciclos regulares o no Regulares
4.4.1.2.2 Duraciòn de los ciclos (de menstruaciòn sanguilolenta o roja a la siguiente)
4.4.1.2.3 ùltimo ciclo menstrual
4.4.1.2.4 Caracterìsticas.
4.4.1.2.4.1 Polimenorrea
4.4.1.2.4.1.1 Intervalo de los ciclos menores a 21 dìas
4.4.1.2.4.2 Dismenorrea
4.4.1.2.4.2.1 Dolor con la menstruaciòn
4.4.1.2.4.3 Oligomenorrea
4.4.1.2.4.3.1 Sangrados en lapsos de 36 a 90 dìas
4.4.1.2.4.4 Menorragia
4.4.1.2.4.4.1 Flojo excesivo
4.4.1.2.4.4.1.1 PReguntar que tipo de toaalas utiliza, cuantos usa al dìa y si mancha la ropa
4.4.1.2.4.5 Metrorragia
4.4.1.2.4.5.1 Sangrado intermenstrual
4.4.1.3 Menopausia y Climaterio
4.4.1.3.1 Menopausia
4.4.1.3.1.1 Diagnosticado tras 12 meses de amenorrea sin otra causa que lo explique
4.4.1.3.1.2 Edad de aparariciòn
4.4.1.3.1.2.1 Normal entre 45 y 55
4.4.1.3.2 Sìndrome Climatèrico
4.4.1.3.2.1 Como fue tratado
4.4.1.4 Vida sexual
4.4.1.4.1 Preferencia sexual
4.4.1.4.2 Inicio de vida sexual
4.4.1.4.3 Nùmero de parejas sexuales
4.4.1.4.4 Mètodos anticonceptivos
4.4.1.5 Tamizaje
4.4.1.5.1 Papanicolau
4.4.1.5.2 Mastografías
4.4.2 Obstètricos
4.4.2.1 Gesta
4.4.2.1.1 Nùmero de embarazos
4.4.2.1.1.1 Eventualidades durante el embarazo
4.4.2.2 Para
4.4.2.2.1 Nùmero de partos naturales
4.4.2.2.1.1 Caracterìsticas del bebè
4.4.2.2.1.1.1 SEmana en la que naciò
4.4.2.2.1.1.2 Vivo o muerto
4.4.2.2.1.1.3 Peso y medidas
4.4.2.3 Abortos
4.4.2.3.1 Interrupciòn del embarazo
4.4.2.3.1.1 Preguntar la causa
4.4.2.4 Cesarias
4.4.2.4.1 Eventualidades durante la cesaria
4.4.2.5 Los nùmeros siempre deben cuadrar.
4.5 Enfermedades de Importancia
4.5.1 Indagar Tratamiento
4.6 Cirugìas
5 Personales no patológicos
5.1 Generales
5.1.1 Grupo Sanguíneo
5.1.2 Vacunas
5.1.2.1 Importante preguntar por la vacuna tetravalente para virus del papiloma
5.1.2.1.1 Subtipos 6, 11, 16 y 18
5.1.3 Transfusiones
5.1.4 Ejercicio
5.1.5 Dieta
6 Aparatos y Sistemas
7 Exploración
7.1 Ginecológica
7.1.1 Externa
7.1.1.1 Evaluaciòn de madurez sexual
7.1.1.1.1 Clasificar segùn la escala de Tanner
7.1.1.2 Inspección y palpación de:
7.1.1.2.1 Monte de venus, Labios mayores, Labios menores, Glándulas de Skenne, Glándulas de Bartholino y Periné
7.1.1.3 Exploraciòn de mama
7.1.1.3.1 Inspección
7.1.1.3.1.1 Manos en la nuca Manos en la espalda baja Inclinación
7.1.1.3.2 Palpación
7.1.1.3.2.1 Palpación Superficial Palpación profunda Palpación de gángliospinzamiento del pezón
7.1.2 Interna
7.1.2.1 Con ayuda del espèculo vaginal
7.1.2.1.1 Para visualización de paredes vaginales y cérvix
7.1.2.1.2 Muestra de Papanicolaou
7.1.2.2 Tacto
7.1.2.2.1 Vaginal Bimanual
7.1.2.2.1.1 Una mano explora el abdomen mientras la otra se introduce a la vagina
7.1.2.2.1.1.1 Consistencia de paredes vaginales y presencia de nódulos.
7.1.2.2.1.1.1.1 Dimenciones y movlidad del cérvix
7.1.2.2.1.1.1.1.1 Posición y consistencia de útero
7.1.2.2.1.1.1.1.1.1 En condiciones normales no se puede palpar trompas ni ovarios desde el abdomen
7.1.2.2.1.1.1.1.1.1.1 Buscar puntos dolorosos en cualquiera de estas estructuras
7.1.2.2.2 Rectovaginal
7.1.2.2.2.1 Importante después de los 40 años de edad.
7.1.2.2.2.1.1 El dédo índice se introduce a la vagina y el medio al reacto con el fin de evaluar el tabique rectovaginal
7.2 Abdominal
7.2.1 Inspección
7.2.1.1 Clasificar el tipo de abdomen, panículo adiposo, cicatrices, vasculatura superficial.
7.2.2 Palpación
7.2.2.1 Sensibilidad dolorosa y presencia de masas.
7.2.3 Percución
7.2.3.1 En busca de zonas de matidez por colecciones de líquidos
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