Aborto

Aborto

Definición
1. Expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500g de peso (peso que se alcanza aproximadamente a las 22 semanas completas del embarazo) o de otro producto de la gestación de cualquier peso o edad gestacional pero que sea absolutamente no viable.
Aborto espontáneo
1. Epidemiología
  1. El aborto espontaneo se presenta del 50-70% de los embarazos
    1. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles, debido a que suceden antes de que se presente la siguiente menstruación
  2. Del total de concepciones 30% se pierden por fallas en la implantación, 30% abortos preclínicos, 10% abortos clínicos y 30% nacen vivos.
  3. La mayoría de los abortos espontáneos son tempranos 80% ocurre las primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20
  4. Edad de las mujeres que pueden tener abortos espontáneos:
    1. Adolecentes: 10-12 %
    2. Mayores de 40 años el porcentaje aumenta 4 a 5 veces
  5. Las anormalidades en el desarrollo y crecimiento del embrión son las causas más frecuentes de perdida de la gestación
  6. Alrededor del 30-50% de abortos espontaneos son citogeneticamente anormales
    1. El riesgo de aborto espontaneo en una mujer que nunca a abortado es del 11-15%
      1. Después de un aborto el riesgo es de 16%
      2. Después de 2 abortos es de 25%
      3. Después del 3er aborto es del 45%
      4. Después del 4to aborto es del 54%
  7. Mas del 80% de los abortos espontáneos se produce en las primeras 12 semanas del embarazo
    1. Al menos el 50% se debe a alguna anomalía cromosómica
2. El aborto en el primer trimestre del embarazo suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal con necrosis del tejido subyacente, en estos casos el ovulo se desprende y desencadena contracciones uterinas que llevan a su expulsión
3. Factores fetales
  1. Aborto euploide
    1. Los fetos con cromosomas normales suelen abortarse más tarde que los aneuploides.
    2. 75% de los abortos aneuploides ocurrieron antes de las 8 semanas, los abortos euploides alcanzaron un máximo cerca de las 13 semanas.
    3. La frecuencia de abortos euploides incrementa su frecuencia de manera considerable a partir de los 35 años.
  2. Aborto aneuploide
    1. Cerca del 95% de las anomalías cromosómicas es secundaria a algún error en la gametogénesis de la madre y el 5% restante en la del padre
    2. Aneuploidia se asocia más a mayor edad materna que a recurrencia del aborto.
  3. Abortos en el primer trimestre suelen tener alguna anomalía embrionaria del cigoto, embrión, feto, o en ocasiones de placenta.
  4. Al menos el 50% de los abortos se debe a alguna anomalía cromosómica.
4. Factores Maternos
  1. Infecciones
    1. Treponema pallidum
    2. chlamydias y micoplasmas
  2. Enfermedades crónicas debilitantes
    1. tuberculosis o carcinomatosis
  3. Anomalías endocrinas
    1. Hipotiroidismo
      1. La deficiencia pronunciada de yodo se acompaña de abortos
      2. Cuando es secundario a un problema autoinmune puede generar abortos
        CENETC: no hay suficiente evidencia para asociar la disfunción tiroidea y aborto
    2. DM
      1. La frecuencia de aborto espontaneo como de malformaciones congénitas mayores aumenta en mujeres insulinodependientes
  4. Drogas
    1. incrementan la frecuencia del aborto
  5. Tabaco
    1. Vinculado con un mayor riesgo de padecer abortos euploides.
  6. Alcohol
    1. Su consumo durante las primeras 8 semanas provoca tanto abortos como anomalías fetales.
  7. Cafeína
    1. El riesgo de padecer aborto aumenta en las mujeres que consumen al menso 500mg de cafeína al día El consumo moderado de cafeína no provoca abortos.
  8. Toxinas ambientales
    1. Es posible que el arsénico, el plomo, el formaldehído, le benceno y el oxido de etileno causen abortos.
  9. Anticonceptivos
    1. un DIU que no previene el embarazo, el riesgo de aborto séptico aumenta.
  10. Factores inmunitarios
    1. Trombofilias
      1. abortos recurrentes
  11. Defectos uterinos
    1. Defectos uterinos adquiridos
      1. leiomiomas grandes y múltiples frecuentemente ocasionan abortos
      2. Sinequias uterinas suelen ser resultado de la destrucción de grandes áreas de endometrio por un legrado
        En embarazos posteriores la cantidad de endometrio restante a veces es insuficiente para mantener el embarazo y se produce un aborto
    2. Defectos uterinos embrionarios
      1. Formación anormal de conductos de Müller o defectos de la fusión
      2. Provocan abortos del segundo trimestre, parto prematuro y otras complicaciones del embarazo
    3. Insuficiencia cervicouterina
      1. Dilatación del cuello uterino indolora durante el segundo trimestre. Provoca prolapso y abombamiento de las membranas en el interior de la vagina y finalmente expulsión del feto inmaduro.
        tratamiento
        Cerclaje: se refuerza de manera quirúrgica el cuello uterino débil con la colocación de una sutura en bolsa de tabaco.
5. Clasificación
  1. Amenaza de aborto
    1. Se sospecha al aparecer secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo
      1. Sucede 20-25% al principio del embarazo y persiste durante varios días o semanas y el 50% de estas mujeres abortara
        riesgo es mucho menor cuando se observa actividad cardiaca fetal
        Si después de una hemorragia no ocurre el aborto, el feto tendrá mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte perinatal.
        En un aborto la hemorragia por lo general procede de cólicos abdominales por un lapso de horas a varios días; a veces es una lumbalgia persistente acompañada de sensación opresiva pélvica
        La combinación dolor+hemorragia dan un signo de mal pronóstico del embarazo.
        Cuando se encuentra anemia o hipovolemia por hemorragia persistente, está indicado interrumpir el embarazo.
        EL EMBARAZO ECTOPICO DEBE CONSIDERARSE COMO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AMENAZA DE ABORTO
  2. Aborto inevitable
    1. La rotura de membranas, que se acompaña de salida de líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia un aborto casi seguro
      1. Si la salida de líquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable y proceder al vaciar el útero.
        Frecuentemente empiezan contracciones uterinas para provocar un aborto o bien aparece una infección
  3. Aborto incompleto
    1. En el aborto incompleto el orificio interno del cuello uterino se abre y permite la salida de sangre
      1. El feto y la placenta permanecen en el útero o bien salen de manera parcial por el orificio dilatado
        Antes de las 10 semanas suelen expulsarse juntos, posteriormente lo hacen por separado
        Es necesario realizar un legrado
  4. Aborto retenido-retención fetal
    1. También llamado aborto diferido. Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa de forma espontanea.
      1. Con ecografía es posible confirmar un embarazo anembrionico o la muerte del feto o embrión.
  5. Aborto séptico
    1. Algunos abortos tanto espontáneos como provocados se complican con infecciones graves. Manifestaciones mas frecuentes e infección después del aborto
      1. Endometritis Parametritis Peritonitis Septicemia Endocarditos
        Tratamiento es por antibióticos por vía IV.
Aborto recurrente
1. Definición
  1. tres o más abortos consecutivos ≤20 semanas de edad gestacional o con peso fetal <500g
2. Epidemiología
  1. Cerca de 1% de las parejas fértiles tiene abortos recurrentes.
  2. 3 al 5% de las pacientes con pérdida repetida de la gestación, uno de los padres presenta anormalidades cromosómicas estructurales
  3. La mayor parte es embriónico o aborto del primer trimestre y el resto corresponde a anembriónicos o sucede después de las 14 semanas.
3. Causas
  1. Anomalías cromosómicas en los padres.
    1. Causan entre 20- 60 % de los abortos recurrentes.
    2. 50% de las anomalías cromosómicas correspondió a translocaciones recíprocas equilibradas.
    3. Las parejas con un cariotipo anormal por lo general se pueden tratar por medio de IVF seguido de un diagnóstico genético antes de la implantación.
  2. Anomalias adquiridas
    1. 15% de las mujeres con tres o más abortos consecutivos tiene alguna anomalía uterina congénita o adquirida.
    2. Sinequias uterinas (síndrome de Asherman) por lo general son resultado de la destrucción de grandes áreas de endometrio.
      1. Este fenómeno es secundario a un legrado o una ablación.
      2. El tratamiento se lleva a cabo por medio de lisis histeroscópica dirigida de las adherencias.
  3. Anomalías congénitas
    1. Se encontraron anomalías uterinas congénitas aproximadamente en 20% de las mujeres con abortos recurrentes.
    2. Se originan a partir de una formación anormal de los conductos de Müller o una fusión anormal.
    3. Con base en la anatomía, algunas incrementan el riesgo de padecer abortos del primer trimestre, mientras que otras provocan abortos del segundo trimestre o partos pretérmino
    4. El útero unicorne, bicorne y tabicado se acompaña de estas tres complicaciones.
  4. Factores inmunitarios
    1. Los abortos son más frecuentes en las mujeres con lupus eritematoso generalizado.
    2. En muchas de estas mujeres se encontraron anticuerpos antifosfolípidos, una familia de autoanticuerpos que se adhieren a las proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos
      1. Las mujeres con abortos espontáneos recurrentes tienen con mayor frecuencia estos anticuerpos frente a las testigos sanas (5 a 15% frente a 2 a 5%).
  5. Factores endócrinos
    1. Entre 8 y 12% de los abortos recurrentes se originan por factores endocrinos.
    2. deficiencia de progesterona por insuficiencia luteína
    3. síndrome de ovario poliquístico
    4. En las mujeres con diabetes insulinodependiente, el índice de abortos espontáneos y malformaciones congénitas mayores es más alto.
    5. La deficiencia pronunciada de yodo provoca un número excesivo de abortos del primer trimestre.
Aborto Inducido
1. Definición
  1. El término aborto inducido se define como la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.
2. Clasificación
  1. Aborto terapéutico
    1. Existen diferentes enfermedades que constituyen indicaciones para interrumpir el embarazo
      1. descompensación cardiaca persistente, especialmente con hipertensión pulmonar fija
      2. vasculopatía hipertensiva grave
      3. Ca
    2. En los casos de violación o incesto
    3. la indicación más frecuente es prevenir el nacimiento de un feto con alguna deformidad anatómica, metabólica o mental importante
  2. Aborto electivo o voluntario
    1. interrupción del embarazo antes de la viabilidad del feto a petición de la mujer, pero no por razones médicas,
    2. La mortalidad ligada al embarazo es 14 veces mayor que la mortalidad ligada al aborto
3. Técnicas del aborto
  1. Aborto quirúrgico
    1. La interrupción quirúrgica del embarazo se realiza por vía transvaginal a través del cuello uterino dilatado
    2. Para la evacuación transvaginal conviene reblandecer antes el cuello uterino
    3. Para el legrado casi siempre se necesita algún sedante o analgésico por vía intravenosa u oral y algunos médicos utilizan un bloqueo para cervical con xilocaína
      1. evacuación de los productos de la concepción raspando en forma mecánica el contenido, con legra o con succión, aspiración, curetaje o ambas
        + común: Aspiración por succión (requiere de una cánula rígida sujeta a un aparato de succión eléctrico o a una jeringa manual para realizar la succión)
      2. El legrado, ya sea con un instrumento cortante o por succión, se recomienda para los embarazos ≤15 semanas
    4. Las complicaciones aumentan después del primer trimestre. Algunas de éstas son perforación, laceración cervical, hemorragia, extracción incompleta de los tejidos fetales o placentarios o infección posoperatoria
  2. Aborto médico
    1. SE RECOMIENDA UTILIZARLO EN PACIENTSE CON MENOS DE 10 SEMANAS DE GESTACIÓN CON ABORTO INCOMPLETO O DIFERIDO
    2. Fármacos: Mifepristona Metotrexato Misoprostol
      1. Estos aumentan la contractilidad uterina para provocar el aborto, ya sea anulando la inhibición de las contracciones producidas por progesterona (Mifepristona y Metotrexato) o estimulando de manera directa el miometrio (Misoprostol)
      2. Embarazos menores a 7 semanas: Mefepristona 600mg y 48 horas posterior 800mg de Misoprostol oral es efectivo para el aborto medico
      3. En mujeres con embarazos mayores de 9 semanas el régimen Mefepristona 200mg oral y Misoprostol 800mg vaginal
      4. Metotrexate+Misoprostol es apropiado solo en embarazo mayores de 9 semanas, esperando hasta 4 semanas para tener aborto completo
    3. Aborto medico en el segundo trimestre
      1. oxitocina IV
      2. prostaglandinas E2 y E1 (Misoprostol)

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