Síndrome Diarreica em Pediatria

A diarreia pode ser definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24h. A diminuição da consistência habitual das fezes é um dos parâmetros mais considerados
1. Redução da mortalidade nas últimas décadas
Classificação
1. Diarreia aguda aquosa
  1. Pode durar até 14 dias e determina perda de grande de fluidos e pode causar desidratação
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria)
  1. Caracterizada pela presença de sangue nas fezes. Representa lesão na mucosa intestinal
  2. Etiologia: bactérias do gênero Shigella
3. Diarreia persistente
  1. Duração maior que 14 dias
  2. Alto risco de complicações e elevada letalidade
Quadro clínico
1. Início abrupto, presumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitada, aumento no volume e/ou frequência de evacuações com consequente aumento das perdas de água e eletrólitos. Resolução em até 7 dias
2. Avaliação do grau de desidratação
  2. Percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação
    1. perda até 5% = desidratação leve
    2. perda entre 5-10% = desidratação moderada
    3. perda maior que 10% = desidratação grave
3. Anamnese
  1. Investigar: duração da diarreia, número diário de evacuações, presença de sangue nas fezes, número de episódios de vômitos, práticas alimentares prévias e vigentes
    1. Diarreia osmótica
      1. Fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica. Os vômitos são frequentes e precoces em 80-90% dos casos, precedendo a diarreia. A febre é geralmente alta em metade dos casos
    2. Diarreia secretória
      1. Ativa
        Poucos sintomas sistêmicos, febre ausente ou baixa e os vômitos surgem com a desidratação (principal complicação pela perda rápida de volume e eletrólitos)
      2. Passiva
        Febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica, diarreia desintérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos
  2. Pacientes que podem apresentar complicações
    1. idade inferior a 2 meses; doença de base grave com DM, IR ou Insuficiência hepática, doenças crônicas, sinais de desidratação
4. Exame físico
  1. Avaliar estado de hidratação, estado nutricional, estado de alerta, capacidade de beber e diurese
Etiologia
1. Deve ser investigada em casos graves e nos pacientes hospitalizados
2. Causas infecciosas
  1. Vírus
    1. Rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus
  2. Bactérias
    1. E. coli, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia
  3. Parasitas
    1. Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Isosopora
  4. Fungos
    1. Candida albicans
3. Causas não infecciosas
  1. Alergia ao leite de vaca, deficiência de lactase, apendicite, uso de laxantes e antibióticos, intoxicação por metais pesados
Tratamento
1. Plano A (tratamento domiciliar)
  1. Prevenção de desidratação
    1. Ingestão de líquido maior que o habitual (água, soro caseiro, chá, sucos, sopas, solução de reidratação oral)
    2. Manter alimentação habitual
    3. Sinais de gravidade:: não melhora em dois dias, piora na diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes, diminuição da diurese
    4. Administrar zinco uma vez ao dia durante 10 a 14 dias
      1. Até seis meses de idade: 10mg/dia
      2. Maiores de seis meses de idade: 20 mg/dia
    5. Quantidade de líquidos que devem ser administrados/ingeridos após cada evacuação diarreica
      1. Menores de 1 ano: 50-100mL
      2. De 1 a 10 anos: 100 - 200mL
      3. Maiores de 10 anos: quantidade que o paciente aceitar
2. Plano B (Terapia de reidratação oral no serviço de saúde)
  1. Administrar solução de reidratação oral (SRO)
    1. Quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente
    2. SRO deverá ser administrado até que desapareçam os sinais de desidratação
      1. Se desaparecerem sinais de desidratação, plano A
      2. Se continuar desidratado , indicar sonda nasogástrica
      3. Se o paciente evoluir para desidratação grave, plano C
    3. Apenas como orientação inicial: paciente deverá receber 50 a 100mL/kg para ser administrado no período de 4-6h
3. Plano C (Terapia de reidratação parenteral)
  1. 2 fases
    1. Fase rápida - expansão
    2. Fase de manutenção
    3. Observar o paciente por pelo menos 6h
  2. Indicações
    1. Desidratação grave
    2. Contraindicação de hidratação oral - íleo paralítico, abdômen agudo, alterações do estado de consciência ou convulsões
    3. Choque hipovolêmico
    4. Sem melhora com a TRO após 2h
4. Manutenção da alimentação
  1. Recomendar jejum durante o período de reversão da desidratação. Alimentação deve ser reiniciada assim que essa etapa for concluída
  2. Não interromper aleitamento materno exclusivo
5. Zinco
  1. Faz parte da estrutura de várias enzimas. Tem importante papel na função e no crescimento celular. Atua também no sistema imunológico
  2. Pode reduzir a duração do quadro de diarreia
6. Antibióticos
  1. Indicações
    1. Disenteria, cólera, infecção aguda por Giardia, Entamoeba, AF e imunossuprimidos
  2. Se infecção por Shigella
    1. Ciprofloxacino (primeira escolha)
      1. 15mg/kg, 2x ao dia por 3 dias
    2. Azitromicina (segunda escolha)
    3. Ceftriaxona - casos graves que requerem hospitalização
      1. 50-100mg/kg EV por 3-5 dias
  3. Se infecção por giardia ou ameba, Metronidazol
7. Antiémeticos
  1. Utilizar ondansetrona, se benefício
8. Probióticos
  1. Diminuem a duração da diarreia
  2. Microorganismos vivos
  3. Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG, L reuteri, L acidophhilus LB
9. Racecadotrila
  1. Inibidor da encefalinase
    1. Encefalina - antissecretoras
  2. 1,5mg/kg de peso corporal 3 x ao dia
Fisiopatologia
1. Movimento normal de fluídos no TGI
  1. Absorção
    1. Transporte ativo de sódio permite o transporte passivo de água e cloro
    2. 83% ocorre no intestino delgado
  2. Secreção
    1. Transporte ativo de cloro que permite transporte passivo de sódio e água
2. Mecanismos fisiopatológicos
  1. Diarreia osmótica (induzida por dieta)
    1. Perda da absorção de nutrientes
      1. Doença celíaca
    2. Presença de solutos não absorvíveis
      1. Uso de laxantes
      2. Intolerância a lactose
    3. Melhora com o jejum
  2. Diarreia secretória (relacionada ao transporte de eletrólitos)
    1. ativa (toxigênica)
      1. inibição do cotransporte de Na/Cl e ativa a secreção de cloreto para o lúmen intestinal
        Diarreia aquosa de grande volume
      2. E. coli, Clostridium, Staphylococcus aureus e Vibrio cholerae
    2. passiva (inflamatória)
      1. Destruição das superfícies absortivas superfícies absortivos das vilosidade
        Secreção de água e eletrólitos pelas células das criptas
        Disenteria
      2. Shigella, Salmonella, Entamoeba
    3. Não há melhora com jejum
  3. Diarreia motora
    1. Aumento da motilidade intestinal -> tempo reduzido para absorção de eletrólitos
      1. Excesso de nutrientes não absorvidos e redução da absorção de fluidos
        Toddler's diarrhea
        Diarreia funcional em crianças relacionada ao consumo excessivo de carboidratos
  4. Diarreia por ATB
    1. Perde-se o papel normal das bactérias da microbiota colônica (fermentam carboidratos da dieta não absorvidos, formando ácidos graxos de cadeia curta que são absorvidos no cólon junto com sódio e água)
      1. Diminuição de tais ácidos graxos podem gerar diarreia (diminui absorção de água no cólon)
3. Ruptura da barreira de defesa do hospedeiro + ação direta de agente etiológico ou toxina
  1. Fatores de defesa do hospedeiro: Microbiota intestinal, pH, ácido gástrico, peristaltismo intestino e mucinas que revestem a superfície luminal dos enterócitos, fatores antimicrobianos (lisozimas e lactoferrina) e o sistema imune entérico

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