D. BERNADETE 65a

Annotations:

• A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas.

1. Mycobacterium tuberculosis
   1. macrófagos
      1. células primárias infectadas
         1. M. tuberculosis se replicam no interior de fagossomos
            1. estágio inicial da tuberculose primária - < 3sem
               1. bactérias se proliferam nos macrófagos alveolares pulmonares e nos espaços aéreos
                  1. bacteremia
                  2. semeadura de múltiplos locais
                     1. Disseminação Linfo-Hematogênica

                        Annotations:

                        • Se desenvolve antes da imunidade específica 
                        1. TB extrapulmonar

                           Annotations:

                           •  pleura, linfonodos, ossos, articulações, meninges, cérebro, rins, genitália interna, pericárdio, peritônio e intestino. 
               2. assintomática
               3. tuberculose primária
                  1. pessoa não sensibilizada
                  2. a fonte do organismo é exógena
                  3. Foco regressivo (contenção)
                     1. Nódulo de Ghon
                  4. Tuberculose pós-primária

                     Annotations:

                     •  -é a forma crônica da TB pulmonar. -indivíduos entre 15-40 anos. - responsável pela transmissão da doença na população  
                     1. preexistência de hipersensibilidade
                        1. reativação de infecção latente (ILTB) focos de Simon
                           1. ápices dos pulmões, rins, ossos, meninges e outras áreas extrapulmonares
                           2. uma queda (mesmo que sutil) da imunidade, ativa os bacilos que voltam a se proliferar nos macrófagos
                        2. reinfecção exógena
                        3. resposta tecidual
                           1. tende a isolar o foco de infecção
                           2. cavitação
                              1. tosse escarro que contém bactérias
                     2. Manifestações Clínicas
                        1. Oligossintomático
                        2. Sintomas
                           1. início insidioso
                           2. perda de peso
                           3. febre vespertina (38 a 38,5ºC)
                           4. sudorese noturna
                           5. tosse crônica
                              1. sintoma clássico
                              2. seca ou mucoide ou purulento
                           6. escarro hemoptoico
                              1. 1/2 dos casos
                        3. Exames Laboratoriasis
                           1. amenia leve (normocítica e normocrômica)
                           2. Aumento da VHS
                           3. eventialmente leucocitose (neutrofílica ou linfocítica) e hiponatremia
                           4. monocitose ou monocitopenia
                           5. elevação das enzimas hepáticas
                        4. Alterações radiológicas
                           1. Fase inicial: infiltrado pulmonar misto com imagens lineares convergindo para o hilo
                              1. Fase cavitária: infiltrado pulmonar com cavitação
                                 1. Fase cavitária com disseminação broncogênica: presença de novos infiltrados
                                    1. Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima)
                        5. Complicações
                           1. TB endobrônquica e TB laríngea
                           2. Franca hemopitise
                           3. Pneumotórax
                           4. Empiema tuberculoso
                  5. Foco progressivo (evolução)

                     Annotations:

                     • grande inóculo de bacilos, ou quando as defesas imunológicas estão deprimidas  
                     1. Caverna Tuberculosa
                  6. O quadro clínico pode ser comparado ao de uma pneumonia atípica...
                     1. Febre baixa (38 a 39ºC )
                     2. Tosse seca
                     3. adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco principal
                     4. Complicações
                        1. −Atelectasia, devido à compressão de um brônquio pela adenopatia hilar
                        2. − Pneumonia tuberculosa, devido à ruptura de um linfonodo infectado para dentro de um brônquio
                        3. − Evolução para a forma linfo-hematogênica (miliar), mais comum em crianças < 2 anos não vacinadas pelo BCG
                        4. − Evolução para a forma primária progressiva
         2. Primoinfecção
            1. pacientes diabéticos, gastrectomizados, desnutridos ou HIV positivos
               1. Pneumonia atípica
      2. Liberação de citocinas, ILs, quimiocinas

         Annotations:

         • Estas moléculas regulam a resposta imunológica do hospedeiro e controlam a infecção na maioria dos pacientes imunologicamente competentes (aproximadamente 90%).
         1. monócitos , células dendríticas e linfócitos T
         2. > 3sem -resposta Th1 (CD4+ e CD8+)
            1. necrose caseosa
            2. granulomas

               Annotations:

               • O granuloma tuberculoso, denominado de tubérculo, é caracterizado pela presença de necrose caseosa central, com infiltrado periférico de macrófagos modificados (células epitelióides e células gigantes), linfócitos, plasmócitos e fibroblastos. A célula gigante tipo Langhans, formada pela fusão de macrófagos.
               • Um pequeno número de bacilos permanece latente (inativos, porém viáveis) no interior desses granulomas. Mais cedo ou mais tarde,um ou mais desses focos pode ser reativado,determinando uma nova proliferação de bacilose tuberculose pós-primária  
               1. Granuloma caseoso (histologia)
            3. ativa macrófagos

               Annotations:

               • Estas células então se acumulam em volta do foco de infecção primária e nos focos de disseminação linfonodal e hematogênica. Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa será efetivamente controlada em todos esses focos, permanecendo o paciente absolutamente assintomático  
   2. Bacilo de Koch
2. Diagnóstico
   1. Prova tuberculínica (PT ou PPD) (teste de Mantoux)
      1. infectados (ILTB ou TB) 2 a 10sem
         1. serve apenas para triagem
            1. + => outros métodos diagnósticos
      2. Induração

         Annotations:

         •   Adiministração intradérmica de 2 UT (“Unidades Tuberculínicas”) no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão utilizada no Brasil (PPD -RT 23) Surge a lesão indurada e eritematosa  48-72h após.
   2. REQUER a presença de BK
      1. Teste Rápido Molecular - TRM -TB
         1. DNA da M. Tubercululosis
         2. Reistência a rifampicina
            1. Obs: 80% dos resistentes o são tambem à Isoniazida (TB-MDR)
         3. Resultado em 2 horas
         4. Semsibilidade e especificidade - 99%
         5. Rede Teste Rápido para TP
         6. Método de escolha TB
      2. Baciloscopia
         1. Acompanhamento da resposta terapêutica
            1. Pesquisa direta do BK Método Ziehl-Neelsen escarro ou outro material biológico
               1. + em qualquer amostra = TB ativa
      3. Cultura
         1. Elevada sensibilidade e especificidade
            1. se + fazer TSA - teste de sensibilidade antimicrobiana
               1. rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina
                  1. se encontarda resistencia
                     1. pesquisa de sensibilidade às drogas de segunda linha, como canamicina, amicacina, capreomicina e ofloxacina.
   3. Clínicoepidemiológico

      Annotations:

      •  A base racional do diagnóstico clinicoepidemiológico é: “Tem cara de TB e só pode ser TB,  mas não conseguimos (por qualquer motivo) confirmar formalmente o diagnóstico,nem tampouco outro diagnóstico pode serestabelecido.  Como se trata de doença transmissível de grande impacto na saúde pública,o correto, nesta situação peculiar, é iniciar otratamento e observar a resposta clínica. Odiagnóstico só vai ser posto em xeque (e otratamento interrompido) se não houver qualquer melhora com o uso de tuberculostáticos...Uma resposta clínica adequada será apenasmais um elemento a fortalecer o diagnósticoclinicoepidemiológico”  
      1. História
      2. Achados físicos
   4. Existe estratégias diagnósticas
      1. Grupos de Maior Vulnerabilidade
      2. De acordo com o tipo de caso
         1. Caso Novo

            Annotations:

            •  o paciente nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por &lt; 30 dias.  
         2. Retratamento

            Annotations:

            •  o paciente é uma recidiva (após cura confirmada ou tratamento completo), ou então um reingresso após abandono, tendo deixado de tratar a TB por período &gt; 30 dias consecutivos.  
3. Pacientes HIV Chance 30x
   1. CD4+ > 200/mm3, TB pós-primária (padrão cavitário)
   2. CD4+ < 200/mm3, Quadro clinicorradiológico atípico
      1. semelhante a pneumocistose (inflitrado difuso), derrame pleural e adenopatia hilar mediastinal ou padrão miliar
4. Medidas de Saúde Pública de maior impacto para o controle da TB
   1. Detecção precoce dos casos bacilíferos
      1. Baciloscopia do escarro +
      2. Busca ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR)
         1. TB vias aéreas (pulmonar ou laríngea)
            1. 90% TB são pulmonares
               1. 60% são bacilíferos
                  1. cada um contamina 10 a 15 pessoas
   2. Tratamento adequado
   3. os médicos SEMPRE investigar a presença de tosse (qualquer que seja o motivo da consulta) e solicitar exame do escarro nos indivíduos SR

      Annotations:

      •  SR é todo indivíduo com tosse por tempo ≥ 3 semanas. Em populações com maior vulnerabilidade para TB (indígenas, presidiários e imunodeprimidos), SR é todo indivíduo com tosse por tempo ≥ 2 semanas. No grupo específico dos “moradores de rua”, tosse de qualquer duração categoriza o indivíduo como SR.  
      1. De cada 100 SR
         1. 3 ou 4 +
5. Grupo de maior vulnerabilidade TB Brasil
   1. Índios, Presidiários, Portadores do HIV/Aides, População de Rua, Profissionais de Saúde e Contatos do TB MDR
6. Esquema Terapéutico
   1. TDO - Tratamento Diretamente Observado

      Annotations:

      • Princípios:  1- Compromisso político com a estratégia emobilização da sociedade. 2- Garantia de exames bacteriológicos de qualidade. 3- Tratamento padronizado e supervisionado. 4- Fornecimento eficaz de medicamentos.5 - Sistema de monitoramento dos casos (desde a notificação até o encerramento).  
      1. objetivo: propiciar a adesão ao tratamento, reduzindo a chance de surgimento de resistência aos fármacos anti-TB e aumentando a probabilidade de cura.
         1. Não só observar a deglutição
            1. constuir vínculo com o doente
      2. TDO = 24 doses observadas nos 2 fase intensiva + 48 doses na fase de manuntenção
   2. Esquema básico
      1. <10 anos
         1. 2RHZ/4RH
            1. No caso de menigoencefalite
               1. Aumenta a segunda fase para 7 meses
               2. Corticoterapia
                  1. VO - Predinisona - 1-2 mg/kg/dia
                  2. IV - dexametasona - 0,3-0,4 mg/kg/dia
      2. a partid de 10 anos
         1. 2RHZE/4RH
   3. Todo tratamento sem a rifampicina tem que ser por doze meses; A pirazinamida pode ser substituída pelo etambutol; A isoniazida ou a rifampicina podem ser substituídas pela associação estreptomicina + etambutol.
   4. Efeitos Colaterais
7. Fluxograms /Protocolos
   1. Criança < 10 anos
   2. Pessoas com mais de 10 anos
8. Epidemiologia
   1. Mundo
      1. 10 milhões de pessoas adoeceram (8,2% em PVHIV)
      2. É uma das 10 principais causas de morte
      3. Principal causa de morte por um único agente infeccioso
      4. 1,2 milhão de óbitos em pessoas HIV negativo
      5. 208 mil óbitos em PVHIV
      6. 500 mil casos de RR-TB, dos quais 390 mil (78%) MDR-TB
   2. Brasil
      1. 77,4 mil casos notificados
      2. 4,5 mil mortes por TB
      3. 4ª causa de mortes por doenças infecciosas
      4. 1ª causa de morte dentre as doenças infecciosas definidas em pessoas com HIV/Aids
      5. 36,9/100.000
      6. M - Preto - 35-64 anos
         1. Parnaíba
            1. M - Urbana - Pardos - 20 a 64 anos
9. Transmissão
   1. transmissão aérea: ocorre a partir da inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas
      1. tosse, espirro ou fala de doentes TB pulmonar ou laríngea

1. Atenção Integral
   1. Identificação das vulnerabilidades
   2. Relação de confiança
      1. informação/educação em saúde/privacidade/confidencialidade/ausencia de coerção/proteção contra dicriminação
   3. Abordagem aos parceiros
   4. Queixa de Síndrome específica
      1. Anamenese e exame físico
         1. Coleta para exames
            1. Gonorreia, Clamídia, Sífilis, HIV, Hepatite B e C
         2. Identificação da síndrome
            1. Laboratório
               1. Tratamento etiológico ou baseado na clínica
                  1. Realizar orientação centrada na pessoa e suas práticas sexuais. - Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize o próprio risco de infecção por uma IST. - Oferecer testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C. - Oferecer vacinação para hepatites A e B e para HPV, quando indicado. - Informar sobre a possibilidade de realizar Prevenção Combinada para IST/HIV/ hepatites virais. - Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais. - Notificar o caso, quando indicado

1. Tabu- muitos são as crenças/mitos /discriminação
   1. Limitam a liberdade do idoso
      1. restrigem as ações em saúde
2. A sexualidade não é trabalhanda com idosos
   1. Visão de um ser assexual
3. É preciso trabalhar a sexualidade
   1. Rompendo com estes estereótipos
      1. Bem-estar e autonomia ao idosos
         1. Profissionais de saúde compreendam os indivíduos em sua plenitude
      2. Programa de Prevenção/Educação do profissionais para a abordagem
   2. O aumento da perspectiva de vida/estimulantes
      1. > incidência de ISTs e HIV (aumento de 40% nos casos- Sexo F - > 60a)
4. 20 milhões de pessoas idosas, a maioria sexo F, 55% (60 e 54a), área urbana (83,9%).

1. É na velhice que a morte é encarada como última etapa
2. Há um número maior de perdas
3. O idoso deve pensar mais na finitude do que os mais
   1. Há uma maior dificuldade de falar sobre
      1. Mecanismos de defesa
         1. ignora a morte
            1. Dificulta a percepção da finitude do ser no mundo
      2. Despreparo para o enfrentamento
4. Consciência da finitude
   1. Compreender a existência humana
      1. possibilidade /importância das escolhas
         1. Vida mais realizada
   2. se engajarem na luta pela melhoria de sua qualidade de vida, aproveitando o tempo disponível para fazer o melhor por seus corpos e alma
5. Como tratar a finitude na Atenção Básica
   1. a medicina de família e comunidade que usa o método clínico centrado na pessoa para entender a experiência de estar doente e, assim, busca fornecer o apoio necessário nesses momentos
      1. Abordar temas como envelhecimento, morte e finitude
         1. Numa perspectiva de educação em saúde
            1. Naturalizar falas sobre assuntos da natureza humana, mas que são alijados
            2. Orientar competências dos profissionais
            3. Suporte também aos profissionais
         2. Desenvolvimento de grupos
            1. Compartilhamento de experiências
   2. Como tratar o paciente como medo de morrer
      1. Acolher e compreender o paciente
         1. Explicar sobre sua doença
            1. Tratar a questão da finitude não como um problema a ser resolvido e sim com uma etapa da vida a ser vivida
               1. Refrenciar ao CAPS, se necessário
6. Consequências
   1. Antecipação defensiva
   2. Culpa