ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV)

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV)
  1. DEFINICION presencia de un coágulo (trombo) que obstruye la luz de la vena y dificulta el drenaje sanguíneo. Cuando esto sucede en una vena profunda, generalmente en una extremidad inferior y menos frecuentemente en una extremidad superior, la pelvis u otros territorios venosos, se habla de TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
    1. Incluye dos entidades, la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP)
      1. Ambos constituyen manifestaciones de una sola entidad y comparten etiología, patogenia y tratamiento. El pronóstico del primero es benigno y resultan ser muy importantes su diagnóstico y tratamiento precoces para evitar la aparición del segundo que, en ocasiones, puede resultar fatal. La
      2. ETIOLOGIA
        1. Los FR adquiridos no inducen la trombosis, sino que su capacidad de provocarla depende de la situación clínica del sujeto y de la coexistencia de otros FR genéticos o adquiridos, especialmente la edad (>45)
        2. FISIOPATOLOGÍA
          1. TRIADA DE VIRCHOW
            1. Existencia de una trombosis requiere la presencia de una lesión endotelial, una estasis circulatoria y un estado de hipercoagulabilidad, pudiendo cualquiera de los tres factores poner en marcha el proceso trombótico.
              1. Formación del trombo comienza en una zona de estasis circulatoria, donde se produce un depósito continuo de hematíes, fibrina y plaquetas que comprometen el flujo venoso.
                1. Este conglomerado constituye el trombo inicial al que se van añadiendo capas de fibrina que hace crecer el trombo proximal y distalmente, obliterando total o parcialmente la luz de la vena.
                  1. 90-95% de los casos, este fenómeno se localiza en las extremidades inferiores, fundamentalmente en las venas de la pantorrilla y, menos frecuentemente, en el área ileofemoral y el segmento femoropoplíteo.
                    1. TROMBO
                      1. autodisolverse (50%)
                        1. Crecer, produciR -> fenómenos inflamatorios locales, a nivel de su implantación y extravasación de líquido secundaria a la obstrucción circulatoria de retorno.
                          1. -> fragmentarse y desprenderse total o parcialmente, asentándose sus fragmentos en el territorio de las arterias pulmonares, lo que origina un TEP.
                            1. impactación de los fragmentos en la arteria pulmonar
                              1. liberación de serotonina, lo que origina una vasoconstricción pulmonar y una broncoconstricción refleja.
                                1. -> disfunción del ventrículo derecho que se manifiesta por la presencia de disnea, cianosis, hipotensión, ingurgitación yugular, shock irreversible y muerte.
            2. TVP
              1. CLÍNICA
                1. MIEMBRO INFERIOR
                  1. El dolor -> intensidad variable y localizado en la región gemelar o en el muslo, aparece en el 35% de los casos, pudiendo acompañarse de impotencia funcional en el tobillo. El edema de la pierna o del muslo está presente en el 80% de los casos y se asocia a dolor en el 62%, mientras que el eritema de la zona (24%) y la dilatación de la red venosa superficial (5%) son menos frecuentes.
                    1. EF -> confirmar los síntomas y signos referidos y en el 11% de los casos desencadenar dolor en la pantorrilla o en el tendón de Aquiles de la pierna afecta, al realizar, con la pierna en extensión, la flexión dorsal del pie (signo de Homans).
                2. Formas clínicas (POR IMAGEN)
                  1. DISTALES
                    1. -> trombosis en el territorio infrapoplíteo, pudiendo afectarse la vena tibial anterior, la vena peronea, la vena tibial posterior, las venas gemelares o el plexo sóleo.
                    2. PROXIMALES
                      1. -> trombosis a nivel poplíteo (vena poplítea), a nivel femoropoplíteo (vena femoral común, vena femoral superficial y vena safena) o a nivel ileofemoral, afectando a la vena ilíaca hasta la bifurcación, cabalgándose en ocasiones hasta la vena ilíaca contralateral y la cava inferior, bloqueando la circulación del miembro afecto
                        1. Flegmasía alba dolens y la flegmasía cerúlea dolens son formas proximales graves, poco frecuentes, que se acompañan de edema y compromiso arterial, por lo que pueden evolucionar hacia la gangrena venosa.
                          1. + ->en pacientes con patología grave asociada, como las neoplasias.
                      2. Pruebas complementarias
                        1. Eco-Doppler venoso es la prueba de elección para el diagnóstico de la TVP. Es una técnica sencilla, rápida, accesible y no invasiva que tiene una sensibilidad cercana al 100% en el sector venoso proximal y del 88-95% en las venas infrapoplíteas.
                      3. DIAGNÓSTICO
                        1. establecer el tiempo de evolución de los síntomas
                          1. POR VARIABILIDAD E INESPECIFICIDAD-> MODELOS PREDICTIVOS
                            1. ->complementarse con la determinación del dímero-D y la realización de las pruebas de imagen
                          2. TRATAMIENTO AGUDO
                            1. A) HEPARINAS
                              1. 1. Heparina No Fraccionada
                                1. -> dosis inicial de HNF IV es de 80 U/Kg en bolo (5000 U) seguidas de Infusión continua de 18 U/kg/h (1300 U/h). La dosis debe ajustarse para lograr mantener un TTPa prolongado de 1.5 a 2.5 veces. Debe monitorizarse cada 6 hrs durante la infusión
                                2. 2. Heparina Bajo Peso Molecular
                                  1. Enoxaparina es de 1 mg/kg/12 hrs o 1.5mg/kg/día.
                                3. B) FONDAPARINUX
                                  1. -> tromboprofilaxis se recomienda 2.5mg por día. Para tratamiento de Trombosis Venosa profunda y embolismo Pulmonar, está indicado 7.5mg para paciente con peso entre 50 y 100 kg, la dosis se disminuye a 5 mg para pacientes con peso menor de 50 kg y se incrementa a 10 mg si pesa más de 100kg.
                                  2. C) ANTICOAGULACION ORAL CON CUMARINICOS
                                    1. Acenocumarina 4 mg y Warfarina de 1 y 5 mg. Los anticoagulantes orales deben iniciarse al mismo tiempo que la HNF o la HBPM. Su administración debe de traslaparse hasta tener un INR en rangos terapéuticos (2 a 3) en por lo menos dos días consecutivos. Se recomienda iniciar con Warfarina 2.5 a 5 mg o Acenocumarina 2 a 4 mg diarios
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