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HIPOTERMIA

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HIPOTERMIA
  1. DEFINICIÓN La hipotermia se define como una temperatura corporal central por debajo de 35 °C (95 °F). Las manifestaciones clínicas empeoran con el descenso de la temperatura
    1. CLASIFICACION
      1. la hipotermia se divide en tres categorías. • Hipotermia leve: 32-35 °C. • Hipotermia moderada: 28-32 °C. • Hipotermia grave > 28 °C.
      2. ETIOLOGÍA
        1. La mayor parte de los casos de hipotermia se deben a una exposición prolongada al frío, aunque son numerosos los factores desencadenantes y las causas que pueden producir hipotermia
        2. FISIOPATOLOGÍA
          1. Se produce hipotermia cuando la cantidad de calor que pierde el organismo supera al calor generado (metabolismo, ejercicio, tiritona…). En ocasiones se debe a alteraciones de la termorregulación a nivel central (accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, fármacos…) y en otras a un aumento de las pérdidas de calor por exposición a bajas temperaturas.
            1. 1. Sistema cardiovascular: inicialmente se produce un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial para intentar aumentar la producción de calor. Según baja la temperatura se produce una disminución de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y del gasto cardiaco, lo que refleja un descenso del metabolismo basal. Posteriormente se producen arritmias cardiacas auriculares, ventriculares e incluso parada cardiaca en asistolia
              1. 2. Aparato respiratorio: inicialmente se produce un aumento de la frecuencia respiratoria, broncorrea y disminución del reflejo tusígeno y en fases más avanzadas bradipnea, edema pulmonar no cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio y parada respiratoria
                1. 3. Sistema nervioso: la actividad del sistema nervioso central disminuye de forma paralela al descenso de la temperatura: somnolencia, estupor, confusión, coma y, por último, silencio eléctrico.
                  1. 4. Aparato digestivo: desde fases precoces de hipotermia se observa una disminución de la motilidad gastrointestinal o íleo. En fases más avanzadas se produce un deterioro de las funciones hepática y pancreática
                    1. 5. Función renal: durante la hipotermia se produce hipoperfusión a nivel renal y disminución del filtrado glomerular, después se deteriora la función tubular y finalmente se produce un fracaso renal oligúrico, en ocasiones agravado por la rabdomiolisis que caracteriza a estos pacientes.
          2. CLÍNICA
            1. La hipotermia leve (temperatura central, 32-35 °C) es una situación clínica relativamente frecuente y que no suele poner en riesgo la vida del paciente. Generalmente el paciente se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico, aunque puede observarse un aumento de la frecuencia cardiaca, de la presión arterial y de la frecuencia respiratoria para aumentar la termogénesis. Otro mecanismo encaminado a aumentar la temperatura corporal, frecuentemente observado en esta fase, es la tiritona y/o rigidez muscular. Habitualmente no existen alteraciones del estado mental en estos rangos de temperatura, aunque es posible en algunas ocasiones que los pacientes se encuentren ligeramente obnubilados.
              1. La hipotermia moderada (temperatura central, 28-32 °C) es una situación clínica grave y potencialmente mortal. Estos pacientes presentan hipotensión arterial y arritmias (extrasístoles ventriculares múltiples, fibrilación auricular, taquicardias supraventriculares…) que ponen en peligro la vida del enfermo. En estos pacientes ya no aparece tiritona y muestran una rigidez muscular muy acusada. Frecuentemente están confusos, con lenguaje incoherente o aletargados. Es en esta fase donde un diagnóstico y tratamiento precoces pueden ser vitales
                1. La hipotermia grave (temperatura central < 28 °C) es una situación clínica de extrema gravedad. Los pacientes suelen parecer muertos y no muestran signos vitales, ni suele observarse ninguna función neurológica; muchos pacientes presentan arritmias ventriculares fatales.
                2. Exploraciones complementarias
                  1. Cambios electrocardiográficos En los pacientes con hipotermia se pueden observar numerosas alteraciones electrocardiográficas. A medida que la temperatura desciende, la frecuencia cardiaca se ralentiza y los intervalos PR y QT se prolongan. La onda J aparece con temperaturas inferiores a 35 °C y se hacen más prominentes a temperaturas aún menores. Esta onda J de Osborn es la alteración electrocardiográfica más típica y considerada por algunos autores patognomónica de hipotermia . Consiste en una muesca y una desviación de la unión de la onda S con el segmento ST.
                  2. Alteraciones analíticas
                    1. No existe ninguna alteración analítica característica de la hipotermia. Los pacientes suelen presentar alteraciones en los niveles de potasio (tanto hipo como hiperpotasemia), alteraciones de la glucemia (hipoglucemia por la reducción del glucógeno y aumento de la termogénesis o hiperglucemia secundaria a un aumento inicial de las catecolaminas). En ocasiones podemos observar aumento de las transaminasas y de la uremia que no son sino un reflejo del daño hepático y del renal secundarios a una hipotermia grave. Otras veces y debido a la tiritona y/o rigidez muscular mantenida puede observarse un aumento de la CPK por rabdomiolisis y en otros casos un aumento de los niveles de amilasa secundarios a pancreatitis. En estos pacientes se produce una desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, además el pH se muestra falsamente disminuido, y los niveles de PaO y PaCO 2 2 falsamente elevados, datos todos ellos que hay que tener en cuenta en la interpretación
                      1. de la gasometría arterial nivel hematológico se puede observar hemoconcentración, trombopenia y leucopenia. Existe además una tendencia a presentar coagulopatía por inactivación de factores de la coagulación y coagulación intravascular diseminada. PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con hipotermia depende del grado de hipotermia (mayor gravedad a menor temperatura), del tiempo que el paciente se encuentre hipotérmico y de la precocidad en instaurar las medidas de recalentamiento.
                    2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza con la medición de la temperatura central, clasificando los pacientes según la temperatura en una de las tres categorías anteriormente mencionadas: • Hipotermia leve: 32-35 °C. • Hipotermia moderada: 28-32 °C. • Hipotermia grave > 28 °C
                      1. TRATAMIENTO El objetivo principal en el manejo del paciente con hipotermia es conseguir una temperatura corporal normal lo antes posible mediante técnicas de recalentamiento, tratamiento de soporte y de las complicaciones cardiovasculares, pulmonares, renales… En primer lugar se debe establecer, si es preciso, una vía aérea, una ventilación y una circulación adecuadas. 1. Medidas encaminadas a disminuir la pérdida de calor: retirada de prendas húmedas, calentamiento ambiental, cubrir al enfermo con mantas … 2. Medidas de recalentamiento activo: • que se deben poner en marcha en caso de hipotermia moderada o grave (temperatura < 32 °C), inestabilidad hemodinámica, falta de respuesta al tratamiento conservador … Aplicación de fuentes externas de calor: • bolsas de agua caliente, mantas térmicas eléctricas, mantas de aire caliente (Figura 1), inmersión en agua caliente ... Técnicas invasivas: perfusión de soluciones intravenosas calientes (Figura 2), ventilación mecánica con calentamien
                        1. COMPLICACIONES Son múltiples las complicaciones que pueden surgir en los pacientes con hipotermia, alteraciones metabólicas, arritmias ventriculares, complicaciones pulmonares, neumonías por broncoaspiración, trombosis venosas profundas, existencia de traumatismos o lesiones internas asociadas ocultas… Por todo ello, se debe realizar un estudio exhaustivo de los pacientes hiportérmicos, con la finalidad de detectar precozmente todas aquellas complicaciones que pudiesen surgir
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