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Algunas consideraciones sobre la diabetes mellitus y su control en el nivel primario de salud

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Algunas consideraciones sobre la diabetes mellitus y su control en el nivel primario de salud
  1. DEFINICIÓN
    1. síndrome heterogéneo de causas múltiples, caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas como resultado de defectos en la secreción, acción de la insulina o en ambas.
      1. Sin tratamiento, la enfermedad progresa hacia la deshidratación, la hiperosmolaridad, la cetoacidosis, el coma o la muerte (si el déficit de insulina es lo predominante)
    2. PATOGENIA
      1. Hoy día se conoce que existe una relación hiperbólica entre sensibilidad tisular a la insulina y la función secretora del páncreas
        1. de manera que los defectos de la secreción de insulina se compensan con una mayor sensibilidad de los tejidos a la de manera que los defectos de la secreción de insulina se compensan con una mayor sensibilidad de los tejidos a la
        2. el defecto primario genéticamente adquirido es la deficiente secreción de insulina
        3. CLASIFICACIÓN
          1. SEGÚN LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES
            1. Diabetes mellitus de tipo 1
              1. Autoinmune (con presencia de anticuerpos )
                1. existe destrucción autoinmune de las células beta del páncreas
                2. Idiopática
                  1. no se conoce la causa, ni se asocia con los antígenos HLA. Algunos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no existe evidencia de autoinmunidad.
                3. Diabetes mellitus de tipo 2
                  1. Hiperinsulinismo (debido a una insulinorresistencia)
                    1. La diabetes de tipo 2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, acompañada de una deficiencia en la producción de esta, que puede ser predominante o no, lo cual origina que en algún momento se eleve la glucemia.
                    2. Disminución de la producción de insulina (debido a un defecto parcial de las células B)
                    3. Otros tipos específicos de diabetes
                      1. a) Defecto genético de la célula B b) Defecto genético en la acción de la insulina c) Enfermedades del páncreas exocrino d) Endocrinopatías e) Inducida por medicamentos f) Infecciones g) Formas poco comunes de diabetes mellitus mediada inmunológicamente h) Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes
                      2. Diabetes mellitus gestacional
                        1. cuando tiene 2 o más glucemias en ayunas de 5,6 mmol/L o más (100 mg/dL) o una PTGO patológica
                    4. factores de riesgo
                      1. - Diabetes mellitus en familiares de primer grado - Hipertensión arterial - Madres con antecedente de hijos macrosómicos en partos previoso diabetes gestacional -prediabetes - Sedentarismo - Individuos mayores de 45 años con IMC de 25 kg/m2 - insulinorresistencia (acanthosis nigricans y síndrome de ovarios poliquísticos) - Infecciones piógenas o micóticas repetidas - Bajo peso al nacer - Triglicéridos: más de 200 mg/dL y/o HDL menos de 40 mg/dL - Estrés - Antecedente de enfermedad cardiovascular
                      2. DIAGNÓSTICO
                        1. Interrogatorio
                          1. se indagará sobre los AHF, APP, factores de riesgo, ingestión de sustancias diabetogénicas, así como los síntomas clásicos: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida o aumento de peso y astenia.
                            1. Además se pueden presentar infecciones cutáneas recidivantes, vulvovaginitis, balanopostitis, retraso en la cicatrización de las heridas, acroparestesias, somnolencia posprandial, estupor y coma.
                          2. Examen físico
                            1. encaminado a buscar algunas complicaciones
                              1. Mucosas: observar si hay enrojecimiento, que puede obedecer a procesos sépticos (sobre todo en encías y mucosa vaginal o peneana), hiperpigmentaciones, erosiones y úlceras.
                                1. Aparato cardiovascular: incluir la toma de la tensión arterial y el pulso.
                                  1. Boca: precisar caries, candidiasis, enfermedad periodontal, queilitis comisural, entre otras.
                                    1. Piel: buscar palidez, rubicundez, cianosis, lesiones interdigitales, aumento o disminución de la temperatura, xantomas cutáneos y xantelasma.
                                      1. Uñas: detectar micosis. - Tejido celular subcutáneo: buscar infiltración por edemas.
                                        1. Medidas antropométricas: se precisará la talla (cm) y el peso en (km), para calcular el IMC o se utilizara la fórmula tradicional de Broca (restarle 105 a la talla del paciente, lo que da el peso ideal en kilogramos).
                                          1. Examen neurológico: no debe faltar el martillo percutor para explorar la reflectividad patelar y aquiliana cuando menos, ni el diapasón para medir la palestesia. El sentido de posición (batiestesia) alterado es traducción de neuropatía periférica. Deberá explorarse la sensibilidad vital en las zonas más frecuentemente afectadas, como los miembros inferiores, también expresión de neuropatía periférica.
                                            1. Fondo de ojo: detectar retinopatías.
                                          2. Exámenes complementarios
                                            1. Glucemia posprandial
                                              1. 11,1 mmol/L o más (200 mg/dL)
                                              2. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O)
                                                1. en ayunas 7 mmol/L o más (126 mg/dL) y a las 2 horas es 11,1 mmol/L o más (200 mg/dL).
                                                2. Glucemia en ayunas
                                                  1. 7 mmol/L o más (126 mg/dL)
                                              3. TRATAMIENTO
                                                1. Mantener al paciente libre de síntomas y signos. - Lograr un control metabólico lo más cercano a lo normal. - Controlar los factores de riesgo que pueden ocasionar complicaciones. - Defender la reserva pancreática de insulina. - Disminuir la frecuencia, postergar el inicio y reducir la gravedad de las complicaciones agudas y crónicas. - Rehabilitar a los pacientes con secuelas de las complicaciones.
                                                2. COMPLICACIONES
                                                  1. Agudas
                                                    1. Hipoglucemia Hiperglucemia
                                                    2. Crónicas
                                                      1. *Oftalmológicas - Xantelasma - Oftalmoplejías - Glaucoma - Catarata - Retinopatía - Atrofia óptica 3. *Cutáneas - Infecciones (abscesos, infecciones por hongos) - Onicomicosis - Xantomas tuberosos *Renales - Infección urinaria - Nefropatía diabética Neuropatía diabética - Neuropatía periférica - Neuropatía autónoma gastrointestinal - Neuropatía autónoma genitourinaria- Parálisis de pares craneales Enfermedad cerebrovascular *Insuficiencia vascular periférica * Pie diabético Cardiovasculares - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía diabética - Neuropatía autonómica cardiovascular
                                                    3. CONDUCTA A SEGUIR EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD
                                                      1. dependerá de su clasificación
                                                        1. Si se diagnostica una diabetes mellitus de tipo 1
                                                          1. con cetoacidosis
                                                            1. se remitirá al cuerpo de guardia
                                                              1. en ausencia de esta
                                                                1. se remitirá al Centro de Atención al Diabético o al hospital provincial o municipal según sea el caso
                                                            2. Si se diagnostica diabetes mellitus de tipo 2 o prediabetes
                                                              1. se debe iniciar el tratamiento, remitir a la consulta establecida para la atención integral a las personas con diabetes y al Centro de Atención al Diabético
                                                              2. Cuando son casos ya conocidos
                                                                1. en la primera consulta se seguirán los pasos siguientes
                                                                  1. 1. Búsqueda de síntomas de descontrol (poliuria, polidipsia, polifagia, trastornos de la acomodación, astenia y prurito, entre otros). 2. Búsqueda de síntomas relacionados con las complicaciones ya descritas 3. Realizar examen físico completo 4. Se indicarán los siguientes exámenes complementarios: - Glucemia en ayunas - Glucemia posprandial de 2 horas - Hemoglobina A1c (si es disponible) - Glucosuria de 24 horas - Microalbuminuria - Hemograma y eritrosedimentación - Orina - Urea - Creatinina - Acido úrico - Lipidograma - Electrocardiograma - Radiografía de tórax - Conteo de Addis y filtrado glomerular si se sospecha lesión renal
                                                                    1. En las consultas subsiguientes
                                                                      1. se realizará un interrogatorio para indagar sobre la presencia de síntomas de descontrol y/o relacionados con algunas de las complicaciones, así como un examen físico completo con énfasis en el peso, la tensión arterial, el examen cardiovascular y de los miembros inferiores; asimismo, se obtendrán detalles sobre el control metabólico (autocontrol) y se indicará glucemia en ayunas y posprandial, orina y glucosuria de 24 horas. Los estudios restantes se efectuarán anualmente o si existen criterios para su indicación
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