Felipe

Emily Ramírez
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Emily Ramírez
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Description

Caso clínico de Felipe

Resource summary

Felipe
1 masculino de 60 años
1.1 empresario, originario de CDMx.
2 PA desde hace 4 días
2.1 escalofrios, disnea y tos productiva con flemas amarillo verdosa de predominio matutino.
2.1.1 EF: talla: 1.70m, peso:90 kg, FC: 92 Ipm, FR:14 rpm, TA:148/90 mmHg, temperatura: 36.7, IMC: 31.14
2.1.1.1 endomórfico con cianosis central
2.1.1.2 Oído izq: tapón de cerumen. Oído der: membrana hiperémica y exudado purulento.
2.1.1.2.1 interconsulta a otorrino
2.1.1.2.1.1 se encuentra un tapón de cerumen y otitis media remitio.
2.1.1.2.2 DX: otitis media
2.1.1.3 Tórax : ruidos cardiacos ritmicos, disminuidos en intensidad con soplo sistólico pulmonar.
2.1.1.3.1 aumento en las vibraciones vocales en lobulo inf izq y sonido mate a la percución
2.1.1.3.1.1 disminución de murmullo vesicular con estertores crepitantes.
2.1.1.3.1.1.1 Dx. síndrome de condensación pulmonar.
2.1.1.4 Abdomen: globoso
2.1.1.5 Obesidad grado 1 y HAS grado 1
2.1.2 tratado con amoxicilina (500 mg) VO c/8hrs x 10 días y paracetamol (500 mg) VO c/8hrs
2.1.3 Dx. infeccion en vias respiratoras bajas
3 Antecedentes
3.1 fuma 20 cigarros diarios desde hace 14 años.
3.2 desde hace dos años ha tenido cuadros respiratorios similares al actual en periodos de más de 3 meses.
3.3 ronca y ha notado incremento de peso desde hace 10 años.
4 regreso a urgencias 3 días después
4.1 presenta : escalofrios, tos productiva que ha empeorado, tiene fiebre y disnea en reposo.
4.1.1 Neumonia adquirida en la comunidad
4.1.1.1 Dx. exacervación de EPOC
4.2 Signos vitales: TA: 146/94 mmHg, FC:100 Ipm, FR: 24 rpm, T: 39 °C
4.3 Inspección: cianosis central, uso de músculos accesorios y disociación toracoabdominal.
4.3.1 vibraciones vocales aumentadas en la base pulmonar izq, se aprecia submatidez a la percución.
4.3.2 Insuficiencia respiratoria
4.4 auscultación: hipoventilación en ambos hemitórax con estertores subcrepitantes espiratorios en region infraescapular izq.
4.4.1 ruidos cardiacos rítmicos con soplo mesotelesistólico pulmonar áspero y desdoblamiento fijo intenso IIp.
4.5 Gasometria: pH: 7.21, PaO2: 53 mmHg, PaCo2: 58 mmHg, saturación de oxígenode 72%
4.5.1 se decide Intubarlo en la UCI
4.5.1.1 se le mantiene con apoyo mecánico ventilatorio, sedación, relajación y analgesia , terapia antibiotica y esteroide sistémico por 10 días.
4.5.2 Radiografía: horizontalizacion de espacios intercostales, aumento de la trama vascular, imagen radio-opaca en lóbulo inf izq y abatimiento de ambos hemidiafragmas.
4.5.2.1 Sx obstructivo (EPOC o neumonia)
4.5.3 Citometría hemática: Hb: 20 g/dl, Hto: 60%, eritocitos: 6.5x 106mm3. leucos de: 13 900/ mm3, neutrofilos: 75%, eosinofilos:2%, basófilos: 1%, linfos:21%, monocitos:1%, plaquetas: 300000/ mm3.
4.5.3.1 Dx. leucocitosis con poliglobulia
4.5.4 Dx. acidosis respiratoria
4.6 al onceoavo día signos vitales normales, sin estertores ni sibilancias, bH normal, gasometria normal,
5 Ramírez Cruz Emily
6 modo parcial de ventilación sin sedación.
6.1 gasometria : pH 7.333, PaO2 82, PaCO2 48, Sat O2 91, HCO3 24.1 mmol/L
6.1.1 extubación e ingreso a medicina interna
6.1.1.1 egresa del hospital con cita en un mes con laboratorios
6.1.1.1.1 gasometria: saturacion de 84%, hemolobina 20 g/dl y hematocrito en 60%, espirometria FEV1/FEVC 0.5 y una FEV1 de 40%, ecocardiograma: presion pulmonar media de 50 mmhg.
6.1.1.1.1.1 polisomnografias para confirmar el dx de apnea obstructiva del sueño.
6.1.1.1.1.1.1 se refiere al nutriologo y a un grupo de ayuda para dejar de fumar.
6.1.1.1.1.2 O2 en casa por 15 hrs al día, broncodilatadores con esteroides inhalados ( salmeterol/fluticasona 25/50 microgramos) y salbutamol (100 mg) , cita abuerta a urgencias y consulya en un mes.
6.1.1.1.1.3 Dx. hipertension pulmonar
6.1.2 electro: ritmo sinusal, FC 90, AQRS A 100°, PR 200ms, onda P pulmonar, tiempo de deflexion intinsecoide 0.04s en V1, Indice de Leewis de -20 mm, Indice de cabrera 0.83
6.1.2.1 Dx. hipertrofia auricular izq
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