Felipe

Felipe

masculino de 60 años
1. empresario, originario de CDMx.
PA desde hace 4 días
1. escalofrios, disnea y tos productiva con flemas amarillo verdosa de predominio matutino.
  1. EF: talla: 1.70m, peso:90 kg, FC: 92 Ipm, FR:14 rpm, TA:148/90 mmHg, temperatura: 36.7, IMC: 31.14
    1. endomórfico con cianosis central
    2. Oído izq: tapón de cerumen. Oído der: membrana hiperémica y exudado purulento.
      1. interconsulta a otorrino
        se encuentra un tapón de cerumen y otitis media remitio.
      2. DX: otitis media
    3. Tórax : ruidos cardiacos ritmicos, disminuidos en intensidad con soplo sistólico pulmonar.
      1. aumento en las vibraciones vocales en lobulo inf izq y sonido mate a la percución
        disminución de murmullo vesicular con estertores crepitantes.
        Dx. síndrome de condensación pulmonar.
    4. Abdomen: globoso
    5. Obesidad grado 1 y HAS grado 1
  2. tratado con amoxicilina (500 mg) VO c/8hrs x 10 días y paracetamol (500 mg) VO c/8hrs
  3. Dx. infeccion en vias respiratoras bajas
Antecedentes
1. fuma 20 cigarros diarios desde hace 14 años.
2. desde hace dos años ha tenido cuadros respiratorios similares al actual en periodos de más de 3 meses.
3. ronca y ha notado incremento de peso desde hace 10 años.
regreso a urgencias 3 días después
1. presenta : escalofrios, tos productiva que ha empeorado, tiene fiebre y disnea en reposo.
  1. Neumonia adquirida en la comunidad
    1. Dx. exacervación de EPOC
2. Signos vitales: TA: 146/94 mmHg, FC:100 Ipm, FR: 24 rpm, T: 39 °C
3. Inspección: cianosis central, uso de músculos accesorios y disociación toracoabdominal.
  1. vibraciones vocales aumentadas en la base pulmonar izq, se aprecia submatidez a la percución.
  2. Insuficiencia respiratoria
4. auscultación: hipoventilación en ambos hemitórax con estertores subcrepitantes espiratorios en region infraescapular izq.
  1. ruidos cardiacos rítmicos con soplo mesotelesistólico pulmonar áspero y desdoblamiento fijo intenso IIp.
5. Gasometria: pH: 7.21, PaO2: 53 mmHg, PaCo2: 58 mmHg, saturación de oxígenode 72%
  1. se decide Intubarlo en la UCI
    1. se le mantiene con apoyo mecánico ventilatorio, sedación, relajación y analgesia , terapia antibiotica y esteroide sistémico por 10 días.
  2. Radiografía: horizontalizacion de espacios intercostales, aumento de la trama vascular, imagen radio-opaca en lóbulo inf izq y abatimiento de ambos hemidiafragmas.
    1. Sx obstructivo (EPOC o neumonia)
  3. Citometría hemática: Hb: 20 g/dl, Hto: 60%, eritocitos: 6.5x 106mm3. leucos de: 13 900/ mm3, neutrofilos: 75%, eosinofilos:2%, basófilos: 1%, linfos:21%, monocitos:1%, plaquetas: 300000/ mm3.
    1. Dx. leucocitosis con poliglobulia
  4. Dx. acidosis respiratoria
6. al onceoavo día signos vitales normales, sin estertores ni sibilancias, bH normal, gasometria normal,
Ramírez Cruz Emily
modo parcial de ventilación sin sedación.
1. gasometria : pH 7.333, PaO2 82, PaCO2 48, Sat O2 91, HCO3 24.1 mmol/L
  1. extubación e ingreso a medicina interna
    1. egresa del hospital con cita en un mes con laboratorios
      1. gasometria: saturacion de 84%, hemolobina 20 g/dl y hematocrito en 60%, espirometria FEV1/FEVC 0.5 y una FEV1 de 40%, ecocardiograma: presion pulmonar media de 50 mmhg.
        polisomnografias para confirmar el dx de apnea obstructiva del sueño.
        se refiere al nutriologo y a un grupo de ayuda para dejar de fumar.
        O2 en casa por 15 hrs al día, broncodilatadores con esteroides inhalados ( salmeterol/fluticasona 25/50 microgramos) y salbutamol (100 mg) , cita abuerta a urgencias y consulya en un mes.
        Dx. hipertension pulmonar
  2. electro: ritmo sinusal, FC 90, AQRS A 100°, PR 200ms, onda P pulmonar, tiempo de deflexion intinsecoide 0.04s en V1, Indice de Leewis de -20 mm, Indice de cabrera 0.83
    1. Dx. hipertrofia auricular izq

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	Created by Emily Ramírez about 8 years ago