CASO CLÍNICO 3

Identificação
1. Paciente sexo masculino, 50 anos
HDA
1. Paciente foi submetido a retossigmoidectomia, com reconstrução por anastomose colorretal, devido a um carcinoma colorretal, causado por uma semiobstrução intestinal. A cirurgia foi por via convencional durante 5 horas.
HPP
1. Hipertensão controlada
2. Nega alergias
Medicamentos em uso
1. Losartana 50 mg, 2X ao dia
Pós operatório
1. Alterações endocrinometabólicas
  1. Fase catabólica
    1. Aumento das catecolaminas
      1. Estimula a lipólise e glicogênese
      2. Aumentam após o trauma
      3. Estimula a glicólise, glicogenólise e gliconeogênese
      4. Aumentam a liberação de aminoácidos pelo tecido muscular e a produção de lactato
      5. Estimulam a lipólise e a liberação de ácidos graxos
      6. Deprimem a ação da insuina
      7. Estimula a hipófise
      8. Estimulação cardíaca e vasoconstrição
    2. Aumento do ACTH
      1. Aumenta a glicemia e glicogenólise, diminuindo o glicogênio hepático
      2. Eleva após o trauma
      3. Infecções, lesões extensas níveis mantem se elevados por meses/semanas
      4. Mobiliza os aminoácidos do músculo esquelético, estimula a glineogênese hepática
      5. Inibe a captação de aminoácidos e a síntese proteica
    3. Aumento da Aldosterona
      1. Retenção de sódio e eliminação de potássio (retenção hídrica)
      2. Baixa os níveis de potássio sérico
    4. Aumento ADH
      1. Reabsorção de água livre no rim, vasoconstricção esplâcnica (hemorraia e hipovolemia súbitas)
      2. Eleva após o trauma
      3. Estimulação de glicogênese hepática
    5. Aumento GH
      1. Inicialmente, aumento da captação de glicose
      2. Aumenta em resposta à hipoglicemia do jejum, baixa de ácidos graxos, hipovolemia, ACT
      3. Aumenta a glicemia, estimula a lipólise, potencializa as catecolaminas
    6. Aumento do Glucagon
      1. Aumento da glicogenólise e gliconeogênese hepática
      2. Atividade lipolítica
      3. Estimulo simpático e hipoglicemia
    7. Inibição da Insulina
    8. Fase inicial de resposta
    9. Agravada por dor, ansiedade, anestésicos, hipovolemia, hipoglicemia e tamanho do trauma
    10. Promove a glicogenólise,, gliconeogênse, aumenta a liberação de aminoácidos pelo tecido muscular e lactato e estimula a lipólise e liberação de ácidos graxos
    11. Citocinas
      1. Respostas adaptativas e respostas adversas
        Hipotensão e disfunção de órgãos
      2. Quanto maior a lesão maior a produção
      3. FNTa
        Inflamação, isquemia e necrose hemorráica
        Febre, taquipneia, taquicardia e hipotensão
        Macrófagos, linfócitos
      4. IL-1
        Neutrofilia, anorexia, liberação de ACTHH, glicorticoides, insulina
        Hipotensão e leucopenia
      5. IL-6
        Alteração da síntese proteica no fígado
  2. Fase anabólica
    1. Retorno a normalidade dos hormônios aumentados na fase catabólica
    2. Normalização do sódio
    3. Ressíntese de perdas musculares e recuperação da força muscular
    4. Aumento da diurese
    5. Recuperação da perda de peso
2. Distúrbios hidroeletrolíticos
  1. Desidratação
    1. Reposição volêmica
    2. Perdas insensíveis: sudorese, respiração, diurese e evacuação
  2. Hiponatremia
    1. Na< 135 mEq/L
    2. Mais relacionado a alterações do balanço hídrico do que ao sódio
    3. Uso de medicações (diuréticos, antidepressivos AINE), insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência cardíaca, cirrose hepática, SIADH
    4. Mal estar, náuseas, cefaeia, letardia, obnubilação, alteração do equilíbrio e déficits cognitivos, coma, convulsões
    5. Exames complementares: ureia, creatinina, Na urinário
    6. Classificação
      1. Instalação
        Aguda
        < 48 h
        Crônica
        > 48 h
      2. Valor de sódio sérico
        Leve
        130--135
        Moderada
        125-129
        Grave
        <125
  3. Hipernatremia
    1. Na > 145 mEq/L
    2. Mais relacionado a perda de água renal ou extrarrenal
    3. Proteção mecanismo da sede
    4. Etiologia: diuréticos, diarreia, diabetes insípidus, sudorese, infusão excessiva de cristaloides
    5. Manifestações clínicas: sede, desidratação (mucosas secas, olhos escavados, agitação, irritabilidade, letargia)
    6. Exames: função renal, K, Ca, EAS, osmolaridade urinária
  4. Hipocalemia
    1. K < 3,5 mEq/L
    2. Diuréticos, perdas pelo TGI ou urinário, ingesta reduzida
    3. Classificação
      1. Leve
        3,1 - 3,5
      2. Moderada
        2,5 - 3
      3. Grave
        < 2,5
    4. Manifestações clínicas
      1. Leves
        Geralmente assintomática, fadiga e fraqueza muscular
      2. Graves
        Ílio paralítico, palpitações, síncope, paralisia ascendente, desconforto respiratório
  5. Hipercalemia
    1. K > 5,5 mEq/L
    2. Politrauma, cetoacidose diabética, rabdomiólise, insuficiência renal
    3. Classificação
      1. Leve
        5,5 - 6
      2. Moderada
        6 - 6,5
      3. Grave
        > 6,5
        Alterações ECG + K > 5,5
        Sintomáticos
        Fraqueza muscular/paralisia
    4. Monitorização eletrocardiográfica nos casos moderados e graves
3. Riscos
  1. Infecção local ou sistêmica
  2. Sangramento grave
  3. risco de óbito
  4. fístulas das anastomoses
  5. hemorragia
Exame físico
1. 70 kg
Paciente sem dieta liberada no pós~operatório imediato
1. DPO (Primeiro dia pós-operatório
  1. Exame clínica diário
    1. Cuidados
      1. Curativos deve ser mantido 24 h desde que limpo e seco
      2. Drenos
      3. Dieta
      4. Sonda vesical
      5. Mobilização/ Posição no leito
      6. Respiração (exercícios respiratórios)
    2. Nível de consciência
    3. Grau de hidratação
    4. Urina, volume, cor, densidade
    5. Aparelho respiratório, frequência, ausculta
    6. Ferida operatória, inspeção, palpação
    7. Abdome inspeção, palpação, ausculta
    8. Drenos, volume e aspecto das secreções
    9. Estado hemodinâmico, PA, pulso, PVC, débito urinário
    10. Ausculta cardíaca
  2. Conduta
    1. Reposição
      1. Sódio
        455ml de soro fisiológico a 0,9% + 55ml de cloreto de sódio NaCl a 20% = 500ml de NaCl a 3%
      2. Potássio
        KCl 30ml + 470ml de soro fisiológico a 0,9%
    2. Profilaxia de trombose venosa/ tromboembolia pulmonar
      1. Heparina sódica 5000u SC 8/8h
    3. Profilaxia de úlcera gástrica
      1. Ranitidina 50mg IV de 8/8h
    4. Analgesia
      1. Dipirona 1g IV 6/6 h
    5. Antiemético
      1. Metoclopramida 10mg IV de 8/8 h "se necessário"
    6. Antibioticoprofilaxia
      1. Ceftriaxona 1g de 12/12 h
    7. Ansiolítico
      1. Se apresentar agitação
        Haloperidol em doses crescentes (5mg/10mg/15mg/40mg) associado ou não ao uso de morfina para analgesia
    8. Soroterapia
      1. Reposição volêmica
        30 ml/kg
      2. Prescrição
        SF 0,9% 2,1 l/dia
        SG 5% 30 ml/kg

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