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Modelo Ecológico de Bronfenbrenner
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Modelo Ecológico de Bronfenbrenner
El postulado básico de Bronfenbrenner cita que, los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana.
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Considera el desarrollo humano como una progresiva acomodación entre un ser humano activo y sus cambiantes entornos inmediatos.
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Dicho proceso se ve influenciado por las relaciones que se establecen entre estos entornos y por contextos de mayor alcance en los que están incluidos esos entornos (Bronfenbrenner).
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El paciente oncológico, se irá adaptando a los ambientes que le rodean y que forman parte de su vida cotidiana, así como sus entornos próximos se transformarán en función de las situaciones que tenga al enfermarse.
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También influirán en la persona enferma factores de contextos más amplios, tales como ideología, cultura, políticas sanitarias, entre otros.
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El "ambiente ecológico", así denominado por Bronfenbrenner (1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992), tiene su origen en las anteriores premisas, todo esto entendido como un conjunto de estructuras seriadas, que caben dentro de la que le sigue.
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Estructuras que forman el entorno de acuerdo con los postulados de Bronfenbrenner, así como la propuesta de aplicación a la Psicooncología.
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Microsistemas (Primer nivel)
Según el autor, el hogar, el trabajo, sus amigos, es decir, con las personas que tiene una comunicación directa, conforman el nivel más cercano a la persona, son de relevante importancia en la recuperación o adaptación a la evolución de la enfermedad del paciente.
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Evaluar y considerar los siguientes aspectos, en pacientes oncológicos:
Incremento del ambiente cotidiano del enfermo, por el hospital/consulta, enfermos con los que coincide, asociaciones que lo apoyan.
Sus microsistemas cotidianos aumentarán y la forma en que funcione cada uno de éstos, generará complejidad.
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El paciente se convierte en el punto de partida del análisis de múltiples variables individuales y relacionales.
A decir de Torrinco (1995), si la percepción sobre la enfermedad neoplásica de las personas con las que normalmente convive el enfermo es muy negativa, haciéndolo sentir que ésta es incurable, su reacción será inapropiada respecto al diagnóstico y/o el tratamiento.
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La evaluación y posterior intervención no podrá señirse al paciente, sino que tendrá qué abarcar parte del microsistema que está determinando las actitudes que el paciente mantiene.
De las actitudes que tengan las personas más cercanas al enfermo, dependerán las que éste mantenga.
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Las relaciones que el enfermo establece con otros pacientes puede ser decisiva en el ajuste y adaptación que tenga ante el diagnóstico y/o tratamientos.
Positivas: las proporcionadas por asociaciones de enfermos oncológicos.
Negativas: relatos de otros pacientes en cuanto a síntomas y pronósticos, que las más de las veces, no tienen nada qué ver con su caso.
Se debe neutralizar información errónea proporcionada al paciente y valorar el impacto que en él ha tenido.
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La relación que el paciente mantiene con el personal sanitario.
De acuerdo con Duran (1990), la información y comunicación fluidas entre el médico y el paciente, facilitarán que éste, externe sus dudas y temores, así como para conocer el tipo de neoplasia que padece, posibles tratamientos y si tiene curación.
Lo anterior, generará en el enfermo control sobre el estado que tiene, disminuyendo su ansiedad y/o angustia.
Según McQuellon y Hurt (1997), con un adecuado manejo de información puede disminuir el riesgo de trastornos psicológicos y mejorar la adaptación de este tipo de enfermos.
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Si el paciente ha experimentado un cambio significativo en su rol personal, familiar, laboral y si éste le está incidiendo negativamente.
El entorno social del enfermo crece al interactuar con otros ambientes, también cambia su rol personal.
A este hecho Bronfenbrenner lo llama transición ecológica: "se produce cuando la posición de una persona en el ambiente ecológico se modifica como consecuencia de un cambio de rol, de entorno o de ambos a la vez. La vida adulta se caracteriza, entre otras cosas por: encontrar un trabajo, cambiar de trabajo, perder el empleo, casarse, tener un hijo, o temas más universales: enfermar, ir al hospital, sanar, volver al trabajo, jubilarse y la última transición: morir.
Toda transición ecológica es, a la vez, consecuencia e instigadora de los procesos de desarrollo" (Bronfenbrenner, 1979, p. 46).
Cuando la persona cambia su rol, altera su forma de actuar, de pensar y de sentir, es decir, sufre una transformación, la cual generará un cambio en cómo será tratada. En el caso de las personas enfermas, el trato se da en forma paternalista.
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El apoyo social recibido por parte de todos los entornos en los que está inmerso el enfermo.
Según Herranz y Gavilán (1999), el apoyo que brindan familiares y/o amigos, en cuanto a animarlos a que continúen con sus actividades, en la medida de sus posibilidades, es altamente benéfico para los enfermos, pues estas acciones ayudan a disminuir sus niveles de estrés.
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La reacción emocional de la familia ante el diagnóstico y el pronóstico del paciente.
De acuerdo con García, Fernández, Gómez y Salinas (1996), la familia considera en ocasiones que es suficiente que su ser querido esté vivo, restándole con ello importancia a las dificultades que ha tenido el paciente, al diagnóstico y tratamientos, así como a las secuelas de ambos.
Lo anterior, genera que el enfermo no demuestre sus miedos, demandas, ilusiones o deseos, pues siente que no tienen importancia frente al hecho de estar vivo.
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Mesosistema (segundo nivel)
"Comprende las interrelaciones de dos o más entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente (familia, trabajo y vida social). Es por tanto un sistema de microsistemas. Se forma o se amplia cuando la persona entra en un nuevo entorno" (Bronfenbrenner, 1979, p. 44).
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Niveles a evaluar
Flujo de información.
Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario, la familia y los amigos.
Saber el estado físico y psíquico del enfermo, los hará conocer objetivamente su realidad y, con base en ello, proporcionarle ayuda adecuada, puesto que no serán ajenos a sus necesidades y/o deseos.
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Grado y tipo de comunicación e información entre el personal sanitario y las asosiaciones, ONG (Organizaciones no gubernamentales), y/o voluntariado que atiende a estos pacientes.
Valorar el grado de concordancia que se exista entre estos entornos, ya que las discrepancias que puedan existir, generarán confusión en la persona enferma, ya sea dándole falsas esperanzas o transmitiéndole actitudes derrotistas ante su pronóstico.
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Grado y tipo de comunicación e información entre los pacientes del hospital y/o consulta que son compañeros del enfermo y la familia y/o amigos.
Establecer qué tipo de información, por parte de otros pacientes, ha adquirido la familia en el contexto hospitalario, con el fin de valorar el grado en que ésta puede afectar al enfermo.
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Adecuación entre las instrucciones del personal sanitario y las prácticas saludables potenciadas en el hogar por la familia.
La familia debe cumplir puntualmente las indicaciones médicas como dietas, ingesta de alcohol y/o medicamentos, consumo de tabaco, esfuerzos físicos, entre otros, factores que promueven o influyen en la evolución del cáncer.
Adecuación entre las instrucciones del médico y las prácticas saludables potenciadas por los amigos.
Si conocen y aceptan indicaciones realizadas por el médico, apoyarán al enfermo en contextos en que éste tenga conductas que favorezcan la evolución de su enfermedad.
Potenciación de conductas saludables
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Apoyo social
Que ofrece el hospital y/o asociaciones a la familia del paciente.
Según Koop (1995), el diagnóstico proporcionado al paciente, puede ser estresante, tanto para el enfermo, como para la familia, lo que puede obstaculizar el apoyo que podrían proporcionar a éste.
El soporte instrumental, determinará las reacciones negativas que se pudieran generar entre los familiares y que puedan ser transmitidas al paciente.
Es de vital importancia en familias integradas por adultos mayores. Por su condición es muy difícil cuidar al enfermo.
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Apoyo social que ofrecen los amigos a la familia del paciente.
El que se espera es el emocional, ya que requieren sentirse protegidos y comprendidos por su entorno social, para expresar sus miedos, dudas e inseguridades.
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Facilidad/imposibilidad que el sistema sanitario oferta en sus horarios para adecuarlos a los horarios laborales del paciente y viceversa.
La fluidez en estos contextos, daría lugar a políticas más flexibles en cuanto a horarios de atención al usuario como laborales. Este tipo de relaciones dependerá de elementos del macrosistema del sujeto, tales como políticas sanitarias, políticas de trabajo, entre otras.
Una adecuada relación entre personal sanitario y la empresa, ayudaría a entender que aunque éste deba estar cierto tiempo ausente, regresará a su puesto, con actividades más ligeras que las que realizaba.
Todo esto, a decir de Hersh, 1984; García, Fernández, Gómez y Salinas (1996), facilitaría mantener la "normalidad" en su vida y evitaría la estigmatización de estas personas.
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Exosistema (tercer nivel)
"Se refeire a uno o más entornos que no incluyen a la persona en desarrollo como participante activo, pero en los cuales se producen hechos que afecta a lo que ocurre en el entorno que comprende a la persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que ocurre en ese entorno (lugar de trabajo de la pareja, grupos de amigos de la pareja, etc.)" (Bronfenbrenner, 1979, p. 44).
Cada microsistema que rodea al enfermo, está inmerso en sus propios microsistemas,(familia, amigos, trabajo, etc.), en paciente no está presente en ellos, pero pueden influir en él.
Este nivel nos alejará del paciente oncológico y determinará factores de incidencia indirecta en su vida.
Este nivel ofrece dificultades para evaluar, además de ser el más complicado sobre el que se pueda intervenir.
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Ejemplos
En cuanto a las redes sociales. Reacción de los miembros de la red social de apoyo de determinados miembros del microsistema familiar a los que el paciente no conoce.
Un familiar puede llegar a ocultar la enfermedad del paciente por miedo a los comentarios o al contrario, reaccionar con optimismo y sin derrotismo ante la enfermedad, porque un compañero de trabajo que pasó por lo mismo, lo anima y apoya.
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Historia previa
Muerte de algún familiar, al que el paciente no conoció, dada de forma desagradable y por la misma enfermedad.
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Satisfacción con las relaciones que el médico tenga con otros miembros del personal sanitario. Se verá reflejado positivamente en el trato con los pacientes.
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Facilidades/dificultades que la institución y/o empresa en la que trabajan los familiares den para ausentarse para así poder ayudar al paciente.
Como cuando acude al hospital a que le administren la quimioterapia, así como para su atención posterior.
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Macrosistemas
"En una sociedad o grupo social en particular, la estructura y la sustancia del micro, el meso y el exosistema tienden a ser similares, como si estuvieran construidos a partir del mismo modelo maestro, y los sistemas funcionan de manera similar. Por el contrario, entre grupos sociales diferentes, los sistemas constitutivos pueden presentar notables diferencias. Por lo tanto, analizando y comparando los micro, meso y los exosistemas que caracterizan distintas clases sociales, grupos étnicos y religiosos o sociedades enteras, es posible describir sistemáticamente y distinguir las propiedades ecológicas de estos contextos sociales" (Bronfenbrenner, 1979, pp. 27-28).
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Elementos que al aplicar estos conceptos a la Psicooncología influyen directamente en el paciente neoplásico.
Evaluación de prácticas institucionales respecto a frecuencia de visitas a un enfermo hospitalizado, derecho y obligación de ser informado, derecho a elegir el tipo de tratamiento y su horario de aplicación. En México, estos factores dependen de la legislación sanitaria vigente, de las ideologías vigentes, así como del nivel económico que tenga la persona, ya que entre más recursos tenga, mayores serán los recursos sanitarios.
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Las actitudes que el sujeto percibe en sus entornos cotidianos están en función de la imagen más general que la sociedad tenga de la enfermedad, sustentada por la forma en que los medios de comunicación lo difunden.
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Las políticas gubernamentales y autonómicas determinan qué áreas sanitarias se establecen como prioritarias, de esto dependerá la calidad de la atención médica y psicológica que reciba el enfermo.
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El enorme flujo de migrantes a nuestro país, hace necesario que el nivel de análisis del macrosistema se aplique, con especial rigor, a esta población.
Bronfenbrenner, dice que la cultura, la religión y la etnia de una persona influyen en todos los niveles (micro, meso y exosistema) de su ambiente ecológico.
Esta diversidad cultural y racial, lleva al planteamiento de que, las evaluaciones médicas y/o psicológicas, validadas hasta ahora, puede que no lo sean para este colectivo.
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Para realizar la asistencia social propuesta con la aplicación del Modelo Ecológico, es imprescindible tomar en cuenta factores como los siguientes:
Las características y peculiaridades que una determinada etnia o religión pueden imprimir en la vida diaria de estas personas.
La clase social y el estátus económico de una comunidad específica concretarán los recursos disponibles para el sujeto, por ejemplo, la información que tengan de los síntomas primarios para acudir con prontitud al médico.
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La importancia que para determinadas etnias, tiene que todos acompañen a su familiar hospitalizado, como por ejemplo, la gitana.
Además de considerar estos aspectos y, en la medida de lo posible, asumir esas características diferenciales de cada macrosistema, ya que esto favorecerá la adaptación mental y emocional del paciente, así como la evolución adecuada de su enfermedad.
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Consideraciones metodológicas
Concepto de "Validez ecológica"
"La medida en que el ambiente que los sujetos experimentan en una investigación científica tiene las propiedades que el investigador piensa o supone que tiene" (Bronfenbrenner, 1979, p. 49).
Realmente lo que se debe considerar es cómo la persona percibe el ambiente, más que, cómo pueda existir en la realidad objetiva.
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Conclusiones
El Modelo Ecológico se compone de conceptos de disciplinas como las ciencias sociales, políticas, de la conducta, entre otras.
La novedad que aporta es la atención que se presta a las interconexiones ambientales (micro-, meso-, exo- y macrosistema y el impacto que éstas pueden tener sobre la persona y su desarrollo psicológico.
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Ventajas de esta teoría
Aplicación en pacientes oncológicos
Considerar al paciente como una persona en progresiva acomodación a sus entornos inmediatos (también cambiantes): familia, amigos, hospital, etc., e influida por las relaciones que se establecen entre estos contextos y otros más grandes, en los que está incluido (sociedad, cultura, ideología, etc.).
Considerar este aspecto, ayudará a identificar las reacciones propias del enfermo y las que son provocadas por sus entornos más inmediatos (micro-, mesosistema) o más distantes (exo-, macrosistema), y facilitará perfilar intervenciones más adecuadas, no sólo centradas en el paciente.
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La consideración de las posibles necesidades, no solo del paciente, sino, de sus entornos más cercanos y la intervención directa sobre estos, favorecerá el ajuste del paciente a su enfermedad.
El considerar cómo el enfermo concibe el ambiente, más que, cómo pueda existir en la realidad objetiva y/o presuponga el observador, evitará la infra o supravaloración de determinadas reacciones psicológicas.
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Mayor desventaja
La complejidad que imprime al diseño de una investigación, al instar al control de un mayor número de variables y respetar, en la medida de lo posible, que se desarrollen en ambientes naturales (por ejemplo, en la casa de los enfermos), no clínicos o controlados (consulta psicólogo, hospital) mediante técnicas menos restrictivas como son los cuestionarios y/o inventarios psicológicos, dando preferencia a la observación.
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