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Neuralgia Postherpética

Definición

Los médicos e investigadores han utilizado una variedad de definiciones de PHN, que van desde cualquier dolor que persiste después de la curación de la erupción hasta el dolor que ha persistido al menos 6 meses después de la aparición de la erupción.

Historia Natural

Los resultados de los estudios sugieren que el dolor asociado con el herpes zoster tiene tres fases:

Neuralgia herpética subaguda

Dura de 30 a 120 días después de la aparición de la erupción.

Muchos estudios independientes han informado que los pacientes con dolor agudo más severo tienen un mayor riesgo de PHN.

La mayoría de los pacientes con HZ tienen un pródromo doloroso antes de que aparezca su erupción, y varios estudios han encontrado que estos pacientes tienen un mayor riesgo de PHN que los pacientes que no tenían un pródromo.

Las estimaciones del número de casos prevalentes de PHN han oscilado entre 500,000 y 1 millón en los Estados Unidos.

Neuralgia Postherpética (PHN)

Dolor que persiste durante al menos 120 días después del inicio de la erupción.

Neuralgia herpética aguda

Acompaña a la erupción y dura aproximadamente 30 días después del inicio de la erupción.

Epidemiología

Los pacientes desarrollan depresión y otros tipos de angustia psicológica, así como discapacidad física, ocupacional y social como consecuencia de su dolor constante.

La edad avanzada es el factor de riesgo mejor establecido para la PHN.

Se ha encontrado que el dolor agudo y punzante es más común en pacientes con HZ que en pacientes con PHN, mientras que el dolor ardiente era más común en pacientes con PHN y era mucho menos probable que los pacientes con HZ.

Fisiopatología

Excepto por la edad y los factores psicosociales, los factores de riesgo para la NPH identificados pueden considerarse concomitantes de una infección más grave.

Existe un acuerdo considerable en la actualidad de que diferentes mecanismos periféricos y centrales contribuyen a la PHN y que los tipos de dolor cualitativamente diferentes que caracterizan la PHN probablemente tienen diferentes mecanismos subyacentes.

Una serie de estudios post mortem de pacientes que padecían NPH al momento de la muerte y de pacientes con antecedentes de HZ cuyo dolor no persistió más allá de la curación cutánea.

Se encontraron atrofia del asta dorsal y cambios patológicos en el ganglio sensorial en el lado afectado (y no en el lado no afectado) en pacientes con PHN pero no en pacientes con antecedentes de HZ cuyo dolor no persistió.

Cuadro Clínico

Se encontró que el dolor agudo y punzante era más común en pacientes con zoster que en pacientes con PHN, mientras que el dolor ardiente era más común en pacientes con PHN y era mucho menos probable que los pacientes con zoster.

La calidad del dolor en la PHN en comparación con el herpes zoster se ha examinado en varios estudios.

Los investigadores señalaron que la palabra tender fue elegida por ambos grupos de pacientes para describir la alodinia.

Estos adjetivos reflejan los tres tipos diferentes de dolor que se han distinguido en la investigación sobre la PHN:

Dolor punzante o ardiente constante.

Dolor punzante o punzante intermitente.

Alodinia.

Tratamiento

Los resultados de ensayos controlados aleatorios en pacientes con PHN han demostrado la eficacia del parche de lidocaína al 5%, gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos (ATC), analgésicos opioides, tramadol y parche de capsaicina de alta concentración. Aunque un metaanálisis reciente ha puesto en tela de juicio los beneficios de los opioides.

Dependiendo del estudio, en general, estos agentes producen una reducción clínicamente significativa del dolor en alrededor del 30% al 60% de los pacientes.

La elección inicial de estos medicamentos debe guiarse por los perfiles de eventos adversos, el potencial de interacciones farmacológicas y las comorbilidades del paciente y las preferencias de tratamiento, especialmente porque no hay datos replicados que demuestren una eficacia superior de un fármaco sobre otro.

En general, el parche de lidocaína al 5%, la gabapentina y la pregabalina pueden considerarse tratamientos de primera línea para la PHN. Los ATC, los analgésicos opioides, el tramadol y el parche de capsaicina en dosis altas requieren mayor precaución y/o experiencia especializada en el paciente a menudo anciano con PHN.

Parche de Lidocaína 5%

Gabapentina

Pregabalina

Antidepresivos tricíclicos

Tramadol

Analgésicos Opiodes

Parche de capsaicina de alta concentración

Aplicación de hasta tres parches diarios durante un máximo de 12 horas aplicados directamente en el área de máximo dolor de PHN y alodinia, que generalmente se superpone al dermatoma afectado.

Para reducir la probabilidad de efectos adversos y aumentar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, debe iniciarse a dosis bajas (100-300 mg en una dosis única al acostarse o 100 mg 3 veces al día).

Debe iniciarse a 100-150 mg/día en dos o tres dosis divididas. Los pacientes mayores frágiles pueden requerir dosis iniciales más bajas.

Deben iniciarse a dosis bajas (10-25 mg en una dosis única al acostarse) y luego deben titularse lentamente según lo tolerado. Deben ajustarse a dosis de al menos 75-150 mg al día.

El tratamiento puede comenzar con un medicamento de acción corta con dosis equianalgésicas orales de morfina de 5–15 mg cada 4 horas, según sea necesario.

Debe iniciarse en dosis bajas (50 mg una o dos veces al día) y luego titularse cada 3–7 días en 50–100 mg/día en dosis divididas según lo tolerado. La dosis máxima de tramadol es de 400 mg diarios.

Después de la aplicación de un anestésico tópico, el parche se aplica en el área más dolorosa durante una hora y luego se retira.

La aplicación se puede repetir cada 3 meses dependiendo de la respuesta analgésica al parche.

Fernando Aryan Díaz Velarde 4932

Bibliografía:

1. Waldman SD. Atlas of Common Pain Syndromes. 4th edition. United States: Elsevier, 2019.

2. Waldman SD. Pain Review. 2nd edition. United States: Elsevier, 2017.

3. Benzon HT, Raja SN, Liu SS, Fishman SM, Cohen SP. Essentials of Pain Medicine. 4th edition. United States: Elsevier, 2018.