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HISTORIA PERINATAL

IDENTIFICACIÓN

Primera sección de la historia donde se recoge toda la información de la mujer:

Nombres y apellidos

Domicilio/localidad: donde se ubica ACTUALMENTE con la dirección bien detallada con referencias y números que señalicen la ubicación

Teléfono: del domicilio y uno de referencia de ser necesario

Fecha de nacimiento: día, mes y año

Edad: en años (<15 años o >35 es identificación de riesgo)

Etnia: sobre todo porque cada grupo de población se enfrenta a condiciones de vida distintas

A manera de ilustración, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones de respuesta: blanca, indígena, mestiza, negra, otros. O se puede preguntar ¿Cómo se considera?....

Alfabeta: si sabe leer o escribir

Estudios: primaria, secundaria o universidad. Se registra el máximo nivel alcanzado

Años en el mayor nivel: del mayor nivel alcanzado, cursos aprobados en el sistema de educación

Estado civil: Casada, unión estable, soltera, otro. Y además si vive sola o no

Lugar del control prenatal: se registra mediante códigos

Lugar del parto/aborto: códigos de cada centro

Número de identidad: corresponde al número de historia clínica o de cédula

ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS

Se obtienen en la primera consulta

Familiares: Esposo, padres y hermanos

TBC, diabetes, hipertensión, preeclampsia, otra condición médica grave

Personales: se pregunta las mismas patologías mencionadas más: cirugía genitourinaria (no incluye cesárea), infertilidad, cardiopatía, nefropatía, violencia o VIH

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Gestas previas: Número de gestaciones previas, no incluye el embarazo actual

Partos / vaginales – cesáreas: Se refiere al número de partos y por qué vía fueron.

Además se indicará el peso del último RN. Marcar si pesó menos de 2500 g o fue mayor o igual a 4000 g

Registrar si hubo antecedente de embarazo múltiple (gemelar)

Abortos: aquel producto expulsado menor de 22 semanas o menor a 500g.

Si fue espontáneo o inducido.

Nacidos vivos: independiente de la duración del embarazo, si al salir presenta signos vitales se considera en el conteo

Embarazo ectópico: productos fuera del útero

Nacidos muertos: independiente de la duración del embarazo, si al salir NO presenta signos vitales se considera en el conteo

Viven: hijos vivos al momento de la consulta.

Muertos 1ra semana: RN que vivió del nacimiento hasta el séptimo día

Muertos después de 1ra semana: RN que fallecieron tras los 7 primeros días, no hay limite superior para el conteo

Fin embarazo anterior: Anotar día, mes y año de finalización del embarazo inmediatamente anterior al actual

Tener en cuenta si el intervalo intergenésico es menor a 1 año.

Embarazo planeado: si fue planeado o está en momento oportuno

Fracaso de método anticonceptivo antes de embarazo Actual: consultar si previo al embarazo usaba algún método anticonceptivo y de hacerlo cuál fue.

GESTACIÓN ACTUAL

Datos sobre el embarazo en curso

Peso anterior: peso antes del embarazo, lo que permite analizar el estado nutricional actual, se usa el IMC.

Talla: en centímetros

Fecha de última menstruación (FUM): fecha del primer día de la última menstruación, ayuda con el cálculo de la FPP y edad gestacional.

Fecha probable de parto (FPP): se puede usar distintos métodos como la Regla de Naegele

Confiabilidad de la edad gestacional (EG confiable por FUM, Eco<20s) ><20s): se puede usar FUM y confirmarlo con ecografía

Estilos de vida: Si fuma (activa o pasiva), consume alcohol, drogas o si sufre de violencia. De recibir respuesta negativa en el primer trimestre se evita consultarlo de nuevo en el 2do y 3er trimestre.

Vacunas:

Antirubeola: indagar si tuvo la vacuna y de no tenerla se administra durante el puerperio inmediato. Es de cuidado por el Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)

Antitetánica: por eliminación de tétanos neonatal, de no tenerla se le da la primera dosis en la primera consulta, La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis y por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. Para las siguientes dosis se usa el esquema de vacunación nacional.

Examen odontológico y de mamas:

Examen Odontológico: para promover la salud oral y sobre todo para evitar la transmisión de streptococo mutans de las caries en caso de presentarlas

Examen de Mamas: para identificar problemas que puedan interferir en la futura lactancia, se recomienda hacerlo en la 3ra consulta al ya tener confianza con la paciente.

Cervix: con espéculo, para detectar anomalías o infecciones.

Inspección visual del cérvix en caso de sangrado, inflamaciones, etc.

Papanicolau (PAP): en caso de anormalidad se considera el PAP, aunque los resultados son difíciles de interpretar en una gestante.

Colposcopia (COLP): en busca de lesiones malignas o precursoras de cáncer cervical.

Grupo Rh: anotar el grupo sanguíneo (A, B, AB, O) y después si es Rh + o -.

Si tiene anticuerpos anti D, se considera inmunizada y tendrá Coombs indirecto positivo.

Gamaglobulina anti D: aplicación a las mujeres Rh negativas no inmunizadas

Toxoplamosis: prueba (IgG o IgM) según corresponda en cada trimestre

Infección por virus de inmuno deficiencia adquirida (VIH): se realiza test de detección y registrar la fecha de realización. En caso de ser necesario anotar si ha recibido tratamiento antirretroviral

Prueba de hemoglobina (Hb): para prevenir o tratar anemia

Sífilis: pruebas para detectar y evitar la sífilis congénita, dos pruebas: 1er control y durante el 3er trimestre

Chagas: al ser endémica se realiza detección

Paludismo / malaria: se realiza detección.

Bacteriuria: detección de Bacteriuria asintomática en el tracto urinario a través de tirillas reactivas en la orina.

Glucemia en ayunas: registrar el valor de glucosa obtenida y si es mayor a 105 mg/dL se toma como valor a controlar

Estreptococo B 35 - 37 semanas: infección con alta morbimortalidad neonatal se detecta a través de la toma mediante hisopado vaginal y rectal.

Preparación para el parto: brindar información y planificación del plan de parto

Consejería en lactancia materna: informar sobre beneficios, forma de amamantar, cambios de la leche y horarios.

CONSULTAS ANTENATALES

Sección donde se puede agregar consultas adicionales y se registra la fecha de realización, signos vitales, EG, datos del producto y si ha registrado signos de alarma, exámenes o tratamientos.

ADMISIÓN POR PARTO

Registra los datos relevantes del trabajo de parto y parto.

Parto:

Fecha de ingreso

Carné (si lo presenta o no)

Consultas prenatales total

Hospitalización en embarazo (por razones diferentes al parto)

Corticoides antenatales (si se administraron y la dosis)

Inicio (Espontáneo o inducido/cesárea electiva)

Rotura de membranas anteparto

Edad gestacional al parto

Presentación / situación (cefálica, pelviana o transversa)

Tamaño fetal acorde

Acompañante (persona que la mujer decida que la apoye continuamente)

TRABAJO DE PARTO

Partograma (curvas de alertas para facilitar la vigilancia del trabajo de parto)

Nacimiento (estado vital del recién nacido al momento del parto)

Fecha y hora del nacimiento

Múltiple (nacimiento múltiple)

Terminación (espontánea, cesárea, fórceps, vacuum u otra)

Posición parto

Episotomía (en caso de realizarse)

Desgarros (grado 1 a 4)

Ocitócicos

Placenta (si fue expulsada o no)

Ligadura del cordón (si fue precoz o a tiempo adecuado)

Medicación recibida (antibióticos, anestesia, transfusiones, etc.)

Atendió (personal de salud que asistió el parto)

ENFERMEDADES (PATOLOGÍAS MATERNAS)

Todas las patologías ocurridas en el embarazo, parto y puerperio

RECIÉN NACIDO

Sexo

Peso al nacer

Perímetro cefálico

Longitud

Edad gestacional

Peso para edad gestacional

APGAR (al 1er y 5to minuto de vida)

Reanimación (registrar cuál)

Fallece en lugar de parto

Referido (destino después de la sala de partos)

Atendió (personal que atendió al RN)

Defectos congénitos

Enfermedades

VIH en recién nacido

Tamizaje neonatal (sífilis, TSH, anemia falciforme, bilirrubina, toxoplasmosis neonatal)

Meconio (si lo expulsa en las primeras 24 horas)

PUERPERIO

Día

Temperatura

Pulso

Involución uterina

Loquios

Antirubeola postparto (de ser necesario)

Gamaglobulina antes del alta (mujer Rh negativo no inmunizada)

EGRESO DEL RECIÉN NACIDO

Solo en caso de RN vivo y que no necesitó de atención adicional

Edad egreso en días completos

Alimento al alta

Boca arriba (informar a la madre que debe colocar al RC boca arriba en la cuna)

BCG (vacuna)

Peso al egreso

Certificado recién nacido

Número de historia clínica del recién nacido

Nombre del recién nacido

EGRESO MATERNO

Momento de alta, y especificar cuanto tiempo pasó desde la hospitalización por el parto.

ANTICONCEPCIÓN

Si antes del alta a la madre se le dio consejería sobre anticoncepción y cuál fue el método elegido

EMILY MICAELA ESCOBAR HERRERA

ABP NIÑO

Bibliografía: Fescina, R. H., De Muccio, B., Martínez, G., Díaz Rossello, J. L., Mainero, L., & Rubino, M. (2010). Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones de llenado y definición de términos. In Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones de llenado y definición de términos (pp. 111-111).