Estreñimiento y encopresis: criterios ROMA III y fisiopatología

ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS

Clásicamente se ha definido como la disminución en la Frecuencia de la emisión de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen.

ROMA III

Menos de tres deposiciones a la semana.

Defecación dolorosa

Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.

Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.

Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.

Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación.

El diagnóstico incluye al menos 2 por 1 vez por semana de 2 meses previos al diagnóstico en un niño de 4 años.

FISIOPATOLOGÍA

Motilidad digestiva

Plexos mioentéricos y submucosos

Este sistema ejerce un efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa

Por medio de las vías simpáticas y parasimpáticas, modula y controla los plexos intrínsecos

ACH Y Na

Motilidad colónica

Las contracciones lentas de abrazo

las contracciones de masa

Triple función: mantener la flora bacteriana, reabsorber agua y regular el tránsito.

Continencia

El aparato esfinteriano

El esfínter interno y el externo.

El recto

Propiedades viscoelásticas del músculo liso rectal

Es la distensión rectal la que da origen a la sensación de deseo, que provoca la descarga de los tres reflejos locales de la defecación

Estreñimiento

Cada elemento considerado anteriormente puede ser la causa del estreñimiento

colon transverso y alteración de la propulsión

colon derecho y aumento de la reabsorción de agua

colon izquierdo y sigmoide con almacenamiento inapropiado

Aumento de la actividad segmentaria, anomalías de la relajación del esfínter externo y de la musculatura puborrectal

ETIOLOGÍA

Orgánicas

Funcionales

Raras (5% de los casos).

Investigar la enfermedad de Hirschsprung.

Lesiones anales

Secundario a trastornos endocrinos y metabólicos

Las más frecuentes (95%).

No exámenes complementarios.

Examen clínico normal. Ampolla rectal llena al tacto rectal.

Estreñimiento neurogénico

CLÍNICA

Lo más frecuente es que los padres consulten por la disminución de la emisión de heces,

La sintomatología puede ser magnificada por los padres

DIAGNÓSTICO

Interrogatorio

Debe ser dirigido específicamente al momento en que presentó la primera evacuación después del nacimiento, tiempo de evolución del padecimiento, frecuencia, consistencia y tamaño de las evacuaciones

El régimen de vida y el modo de alimentación (harinas, espesantes, fibras),

Así como medicamentos que se administran al paciente

Presencia de sangre en el inodoro o el papel de baño, manchado de la ropa o región perianal

Tomando como patrón de referencia la escala de Bristol modificada

Exploración física

Los signos de alarma que permiten sospechar una etiología orgánica o secundaria en el estreñimiento en niños

La exploración perianal permite determinar la posición del ano, la existencia de heces alrededor de dicha región o en la ropa interior, eritema, dermatitis, eccema, fisuras, hemorroides y datos que sugieran abuso sexual.

Examen neurológico deben evaluarse: tono y fuerza muscular, reflejos ósteo-musculares, reflejo cremasteriano, reflejo cutáneo-abdominal, reflejo plantar y la fuerza muscular de las extremidades inferiores.

Aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal, soluciones de continuidad, que pueden orientar hacia defectos del cierre del tubo neural o alteraciones de la columna vertebral

En la región lumbosacra pueden encontrarse malformaciones

Debe abarcar el hábito externo, peso y talla así como examen por órganos y sistemas.

En el abdomen deben buscarse distensión, visceromegalias y presencia de masas fecales, así como su localización.

Estudios

RX simple

No se recomienda su uso rutinario para estreñimiento funcional.1

Está indicada en los casos con incontinencia fecal

en los cuales la exploración física no permite identificar la Presencia de heces retenidas en el recto ya sea por obesidad o imposibilidad de realizar tacto rectal

Mostrará distensión del colon con abundante materia fecal en su interior y en ocasiones la presencia de un fecaloma

Enema contrastado

Transito colónico

Videodefecografía

RM

Manometría

Indicado en pacientes con datos de alarma sugestivos de malformaciones anatómicas, estenosis colónica o enfermedad de Hirschsprung

Diferencia la incontinencia fecal retencionista de la no retencionista así como identificar la distribución de las heces retenidas en todo el colon

identificar alteraciones anatómicas y Funcionales que afectan la mecánica de la defecación tales como prolapso, rectocele, enterocele, síndrome de periné descendido y disinergia del piso pélvico

Pacientes que presentan datos clínicos Sugestivos de alteración medular tales como ausencia o asimetría de los reflejos: patelar, plantar, cutáneo-abdominales, cremasteriano, anal

La principal indicación para realizar una manometría ano-rectal, es demostrar la presencia de reflejo recto-anal inhibitorio (RAIR).

Biopsia

Indicada en pacientes con datos de pseudoobstrucción intestinal, con la finalidad de hacer diagnóstico diferencial entre enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal y miopatía viscera

Manejo y tratamiento

Objetivo del tratamiento es promover evacuaciones suaves e indoloras previniendo la re-acumulación

En el primer contacto con el paciente estreñido será indispensable identificar la presencia de impactación fecal.

Desimpactación

Oral

Rectal

La administración oral de polietilenglicol con o sin electrolitos en dosis de 1 - 1.5 g/Kg/día por tres a seis días, ha demostrado ser útil.

Solución salina, solución de fosfatos, soluciones jabonosas, solución de leche con melaza y aceite mineral con sorbitol.

Mantenimiento

Dieta

Fibra

1 a 3 años: (E* = 1372 kca)l:19 g/día fibra total.

14 a 18 años: Hombres 38 g/día, mujeres 26 g/día.

4 a 8 años: (E* = 1759 kcal),25 g/día fibra total.

9 a 13 años: Hombres 31 g/día mujeres 26 g/día

Farmacología

Polietilenglicol (PEG): Ha demostrado ser seguro, superior al placebo y a la lactulosay similar a la leche de magnesia aunque con mejor aceptabilidad.

Enemas de fosfato hipertónico No indicado en menores de 2 años En > 6 años:3 mL/kg máximo 135 mL Riesgo de traumatismo mecánico y de hiperfosfatemia , hipocalcemia y tetania

Hidróxido de Magnesio 1 a 3 mL/kg/día Diarrea intensa, hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia.

Lactulosa 1 a 3 mL/kg/día Flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia a altas dosis.

Hirschprung

Bisacodilo Sólo para desimpactación en niños mayores : 1 a 3 grageas/ día Dolor abdominal, diarrea e hipercalcemia, proctitis, urolitiasis.

Bisacodilo Sólo para desimpactación en niños mayores : 1 a 3 grageas/ día Dolor abdominal, diarrea e hipercalcemia, proctitis, urolitiasis

Aceite mineral Desimpactación:15 a 30 mL/año(máximo 240 mL/día) Mantenimiento 1 a 3 mL/kg/día (en 1 a 2 fracciones 1 hora después de las comidas

VIDEO, Irrigaciones rectales

Materiales: Jeringas, sonda foley 16-24, solución salina, recipientes, gasas, lubricante

Prepara la solución salina tibia, se introduce la sonda y se succiona lo que se pueda

Se riega la solución salina 20 ml y aspirar repetir el proceso hasta que se drene el fecaloma.

Al momento de drenar el contenido de heces, se sigue irrigando hasta que sal líquido claro

Lavar con agua y encontrar en este procedimiento uno de los cuales evita las complicación del Hirschprung