Dolor abdominal en pediatría: etiología y signos de alarma

El maravilloso mundo del dolor abdominal a través de casos clínicos

La mayoría son secundarios a procesos banales, puede ser secundario a causas digestivas, pero también extradigestivas.

ETIOLOGÍA

Vesícula, hígado, páncreas

Otras causas

Tracto genitourinario

Tracto gastrointestinal

Reflujo gastroesofágico

Gastritis por H. pylori

Úlcera péptica

Enfermedad celíaca

Parasitosis (giardiasis…)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Divertículo de Meckel

Patología quirúrgica (malrotación o vólvulo intermitente,

hernia, invaginación, apendicitis)

Infección tracto urinario

Síndrome de unión pieloureteral

Urolitiasis

Dismenorrea

Endometriosis

Embarazo ectópico

Enfermedad Inflamatoria pélvica

Colecistitis, colelitiasis o quiste del colédoco

Hepatitis

Absceso hepático

Pancreatitis aguda o crónica

Infecciones respiratorias

Tumores

Fiebre mediterránea familiar

Anemia de células falciformes

Vasculitis (púrpura de Schönlein-Henoch)

Porfiria aguda intermitente

SIGNOS DE ALARMA

Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal,

enfermedad celíaca o úlcera péptica

Dolor persistente en el cuadrante superior derecho o

inferior derecho

Disfagia

Odinofagia

Vómitos persistentes

Sangrado gastrointestinal

Diarrea nocturna

Artritis

Enfermedad perianal

Pérdida de peso involuntaria

Detención del crecimiento

Pubertad retrasada

Fiebre inexplicada

EVALUACIÓN

Duración del dolor: diferenciar agudo (horas o días) del de larga duración (semanas o meses)

Evolución del dolor: si ha ido a más, a menos o ha permanecido estable

Localización del dolor y relación

con las comidas

Factores: que hacen

que se incremente o disminuya.

Descartar signos de alarma con anamnesis y exploración física

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma y bioquímica con iones

Perfil hepático y renal

Hormonas tiroideas

Proteína C reactiva (PCR)

Velocidad de sedimentación globular

Amilasa y lipasa

Sistemático de orina.

Coprocultivo

Antígenos de virus

Investigación de parásitos en heces

Serología de enfermedad celíaca (EC), con los anticuerpos antitransglutaminasa IgA

Determinación de calprotectina

Diferenciar síndrome de intestino irritable de la enfermedad inflamatoria intestinal

Alterado por la toma de algunas medicaciones en los días previos a la recogida, como los antiinflamatorios

no esteroideos.

Valores inferiores a 50 μg/g de heces

descarta la EII

Elevada en enfermedad celíaca, infecciones intestinales por vírus, bacterias o parásitos, linfomas

Determinación de sangre oculta en heces

Prueba de exclusión de determinados alimentos

Deta equilibrada y variada

Barata, inocua y con alto rendimiento dentro de la investigación del dolor abdominal crónico.

Endoscopia digestiva alta y baja

Radiografía

Descartar causas extradigestivas (neumonía basal)

confirmar la presencia de aire libre en abdomen en los

cuadros agudos,

Ecografía, TC abdominal, RM

DOLOR ABDOMINAL URGENTE

APENDICITIS

Epidemiología

Clínica

Cuadro quirúrgico urgente más frecuente en Pediatría

1-8% de las consultas por dolor abdominal agudo

Más frecuente en varones y es rara en los menores de 5 años

51% de los casos en menores de 6 años son apendicitis perforadas

Laparotomías blancas en niñas en edad peripuberal (5%).

Síntomas clásicos: anorexia, fiebre, vómitos, migración del dolor hacia FID

Signo de Blumberg, la maniobra de iliopsoas, y el signo de Rosvig positivos

Intensidad del dolor puede dificultar la exploración física

Valorar mediante escalas adaptada a la edad (caras de Wong Baker, VAS)

Diagnóstico

Hallazgos de laboratorio

Escala de Samuel o PAS

Elevación de los leucocitos o neutrófilos

Proteína C reactiva

Procalcitonina (PCT) o la calprotectina no deben ser usadas

Tira reactiva de orina - leucocituria

Anorexia - 1

Fiebre >38 °C - 1

Náuseas o vómitos - 1

Leucocitosis >10 000 - 1

Neutrofilia >75% - 1

Migración dolor a fosa iliaca derecha (FID) - 1

Dolor al toser, percutir o saltar - 2

Dolor a la palpación superficial de FID - 2

Baja probabilidad: 1-3 puntos;

Intermedia: 4-7 puntos, se debe realizar

ecografía;

Alta: 8-10 puntos, avisar al cirujano.

Pruebas de imagen

Ecografía abdominal

Tomografía computarizada (TC) abdominal

Resonancia magnética (RM) abdominal

Tratamiento

Administración de líquidos intravenosos

Reevaluar el dolor y la respuesta a la analgesia

Profilaxis antibiótica

Apendicectomía

CAUSAS EXTRADIGESTIVAS

Neumonías basales: dolor abdominal agudo e intenso

Hernias inguinales

Torsión testicular: explorar la región inguinoescrotal

Litiasis renal: dolor abdominal tipo cólico

Síndrome de la unión pieloureteral

(SUPU)

Embarazo ectópico

Endometriosis

DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Dolor abdominal intermitente o constante que ha estado presente durante al menos dos meses, de acuerdo con los criterios Roma

IV de dolor abdominal funcional (DAF). 90% de casos.

Trastornos digestivos funcionales pediátricos: niño y adolescente.

Criterios Roma IV

H1. Trastornos de náuseas y vómitos funcionales

H1a. Síndrome de vómitos cíclicos

H1b. Náuseas funcionales y vómitos funcionales

H1c. Síndrome de rumiación

H1d. Aerofagia

H2. Trastornos de dolor abdominal funcional

H2. Trastornos de dolor abdominal funcional

H2a. Dispepsia funcional

H2b. Síndrome de intestino irritable

H2c. Migraña abdominal

H2d. Dolor abdominal funcional no especificado

de otra forma

H3. Trastornos funcionales de la defecación

H3a. Estreñimiento funcional

H3b. Incontinencia fecal no retentiva

Criterios Diagnósticos

ROMA IV aplicable en niños >4 años

Dispepsia funcional (DF)

Cumplir uno o más de los siguientes síntomas al menos cuatro días al mes, durante al menos dos meses previos al diagnóstico

1. Plenitud posprandial.

2. Saciedad precoz.

3. Dolor epigástrico o acidez no asociados con defecación.

TIPOS

Síndrome de distrés posprandial

Síndrome de dolor epigástrico:

Plenitud posprandial

y saciedad precoz molestos que impiden

terminar una comida habitual

Dolor o acidez

epigástricos que son suficientemente intensos para interferir la actividad normal y que no se alivia con la defecación o la expulsión de gases.

Síndrome de intestino irritable (SII)

Para diagnosticarlo debe de cumplir todo lo siguiente al menos durante 2 meses previos al diagnóstico

1. Dolor abdominal, al menos cuatro días al mes, asociado con uno o más de los siguientes:

a. Relacionado con la defecación.

b. Cambios en la frecuencia de defecación.

c. Cambios en la forma o apariencia de las deposiciones.

2. En niños con estreñimiento, el dolor no se resuelve con la resolución del mismo.

3. Después de una evaluación médica apropiada, los síntomas no pueden atribuirse a otra condición

TIPOS

SII con estreñimiento, SII con diarrea,

SII con estreñimiento y diarrea, SII indefinido.

Migraña abdominal (MA)

Debe cumplir todo lo siguiente, al menos en dos ocasiones, en los seis meses anteriores al diagnóstico:

1. Episodios paroxísticos de dolor abdominal periumbilical, en línea media o difuso, que duran una hora o más, siendo este el síntoma más importante.

2. Episodios separados por semanas a meses.

3. El dolor es incapacitante e interfiere con la actividad habitual.

4. Síntomas y patrones estereotipados en cada paciente individual.

5. El dolor está asociado con dos o más de los siguientes: anorexia, náusea, vómitos, dolor de cabeza, fotofobia y palidez.

6. Después de una evaluación médica apropiada, los síntomas no pueden atribuirse a otra condición.

Dolor abdominal funcional no especificado de otra manera (DAF-NEOM)

Debe cumplir todo lo siguiente, al menos 4 veces al mes, durante al menos 2 meses previos al dagnóstico.

1. Dolor abdominal episódico o continuo que no ocurre solamente durante eventos fisiológicos (por ejemplo, comer, menstruación).

2. Criterios insuficientes para SII, DF o MA.

3. Después de una evaluación médica apropiada, el dolor abdominal no puede no puede atribuirse a otra condición médica.

Evaluación clínica

Anamnesis

Exploración física

Signos de alarma

Historia clínica

■ Antecedentes familiares y personales.

■ Definir el dolor:

■ Hábitos dietéticos, ritmo deposicional,

historia familiar (eventos familiares negativos, presencia de ansiedad o depresión o el funcionamiento

familiar), datos psicosociales

■ Se puede pedir al niño que elabore un diario, describiendo las molestias y los factores desencadenantes o agravantes

Exploración física

Crecimiento y desarrollo

Región abdominal, rectal, pélvica y genitourinaria.

Miedo a la exploración, presencia de

cicatrices etc.

Si presenta signos de alarma habrá que seguir evaluando al niño con pruebas complementarias dirigidas a diagnosticar patología orgánica.

Estreñimiento “oculto” y la retención fecal

causan dolor abdominal crónico

Pruebas complementarias

Reservarse para el paciente que presenta

datos de alarma.

TRATAMIENTO

Recuperación de la actividad habitual normal del niño

Familia componente muy importante

del manejo de los trastornos funcionales

Explicar de forma sencilla la patogenia

del cuadro

Terapia no farmacológica

Relajación

Distracción

Tratamiento cognitivoconductual

DF: anti-H2 e inhibidores

de la bomba de protones (IBP)

SII: probióticos, bromuro de otilonio, aceite de menta (antiespasmódico natural), dietas de reducción de FODMAP

MA: pizotifeno, ciproheptadina, amitriptilina y propranolol

TDAF-NEOM: tratamientos antidepresivos y probióticos

Seguimiento a 2-3 semanas

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Si dolor interfiere de forma importante derivarse a centro de salud de mental

Gastroenterólogo pediátrico

ACTUALIZACIONES

ENFERMEDAD CELÍACA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

HELICOBACTER PYLORI

Cribado inicial, la combinación de IgA total e IgA antitransglutaminasa tipo 2 (IgA-ATG) es más sensible para el diagnóstico

IgA-ATG

10 veces el límite superior, no es necesario realizar biopsia

IgA-ATG positivos inferiores a 10 veces el límite superior de la

normalidad se debe realizar endoscopia con biopsia

No realizar test para la búsqueda de infección por HP en niños con trastornos de dolor abdominal funcional.

No buscar de forma rutinaria la infección por HP mediante métodos no invasivos

Prueba del aliento con urea marcada con carbono 13

Determinación de antígeno de HP en heces

No administrar tratamiento empírico en pacientes con test no invasivos positivos sin la realización previa de una endoscopia.

Buscar sensibilidad antimicrobiana en cultivo de mucosa gástrica,

para indicar el tratamiento.

Curso crónico, de base inmunológica y no predecible.

TIPOS

Colitis ulcerosa: afectación continua de la mucosa

del colon de forma retrógrada.

Enfermedad de Crohn: afectación parcheada y

transmural en cualquier parte del tubo digestivo.

Enfermedad inflamatoria indeterminada.

Ayudar en la formación e información para el autocuidado

Vigilancia y prevención de infecciones

Estado de inmunización

Actualizar calendario vacunal

Enfermedad de Crohn da un riesgo incrementado de neoplasia de cérvix y cáncer anal

Detectar posibles brotes de la EII

Adecuado diagnóstico diferencial y contactar con la Unidad de Gastroenterología de referencia para su derivación.