Hemorragia obstétrica: definición y epidemiología

HEMORRAGÍA OBSTETRICA

EPIDEMIOLOGÍA

La OMS reveló que para el año 2010, la Tasa de Mortalidad Materna mundial es de 402 muertes/100.000 nacidos vivos, y en la declaración del milenio propuso reducir a 100/100.000 nacidos vivos para el año 2015

Las principales causas de MM en los países en vías de desarrollo son la hemorragia y la hipertensión, que en su conjunto representan el 50%. La hemorragia postparto (HPP) constituye el 35% del total de las MM.

En México, la razón de mortalidad materna calculada es de 32.0 defunciones / 100 mil nacimientos, siendo la principal causa de defunción la hemorragia obstétrica con un 24%

DEFINICIÓN

El sangrado que ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto, e incluye la pérdida de más de 500 mL de sangre en el momento del parto vaginal o 1,000 mL durante la cesárea, con la caída de la concentración de hemoglobina > 40g/L y la necesidad de transfundir más de cuatro unidades de concentrados eritrocitarios

Cambios en la Hemostasia del Embarazo a Término

Hemostasia al final del embarazo, se inclina hacia un estado protrombótico, con aumento de los factores procoagulantes (excepto el factor XI) y del fibrinógeno

Cambios Hemostáticos Durante la Hemorragia Obstétrica

Tipo y tiempo de aparición de coagulopatía depende de la causa subyacente de hemorragia obstétrica.

Si la hemorragia no se controla se puede presentar una coagulopatía dilucional, y en el desprendimiento de placenta

Hipofibrinogenemia y trombocitopenia, con falla grave de la hemostasia se ha reportado embolia de líquido amniótico asociada con coagulación intravascular diseminada (CID) grave.

Criterios diagnósticos:

-Perdida > 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas)

-Descenso del hematocrito 10 o más puntos

-Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20 minutos

-Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl

-Cambios hemodinámicos que desencadena presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria.

CLASIFICACIÓN

A) Antes de parto:

• Placenta previa

• Desprendimiento de placenta

• Ruptura uterina

• Vasa previa

B) En el puerperio

• Precoz 50% (Primeras 24 horas)

• Atonía uterina (50 a 60%)

• Traumatismo cervicovaginal (20 a 30%)

• Retención de restos ovulares (10%)

• Trastornos adherenciales placentarios

• Inversión uterina

Tardío (Entre las 24 horas y la 6ta. semana)

• Retención de restos ovulares •Endomiometritis

• Involución anormal del lecho placentario

• Dehiscencia de la histerorrafia

C) Secundarias: Coagulopatías congénitas, adquiridas

•Coagulación intravascular diseminada

•Coagulopatía post transfusional

•Sepsis intrauterina

•Preeclampsia /HELLP

•Óbito fetal

FACTORES DE RIESGO

Placenta previa: Edad Materna mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrado, aspiración manual endouterina, miomectomia, cesáreas), tabaquismo.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): Uso de cocaína, sobre distensión uterina, enfermedades hipertensivas, colagenopatías, antecedente de DPPNI, trauma abdominal, trombofilias.

Rotura Uterina: Antecedente de cicatrices uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, parto prolongado, malformaciones, infecciones y adenomiosis uterinas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HAP

PLACENTA PREVIA

Es la principal causa de hemorragia materna en el tercer trimestre, y de 33% de las hemorragias preparto

hemorragia grave

complicaciones de la coagulación intravascular diseminada (DIC)

hemorragia indolora de color rojo intenso y sin causa aparente.

Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI):

Síndrome hemorrágico que se presenta por desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente insertada.

Separación de la placenta en su totalidad, la pérdida sanguínea materna es baja, ya que acontece una vasoconstricción de las arterias espirales de la decidua basal por la contracción del miometrio;

Desprendimiento Parcial; la contracción del miometrio representa en forma incompleta lo cual provoca que la hemorragia se prolongue.

Estado de hipoperfusión fetal que puede producir desde secuelas neurológicas hasta la muerte.

La tríada de síntomas en el DPPNI: hemorragia dolor e hipertonía uterina.

Rotura Uterina:

De las complicaciones obstétricas más graves y se acompaña de mortalidad materna baja, pero es catastrófica para el producto.

Dehiscencia (rotura de cicatriz previa)

Rotura de útero sin cicatriz previa (por maniobras obstétricas, traumatismos, trabajo de parto prolongado)

Dolor abdominal, dolor a la palpación, pérdida de bienestar fetal, palpación fácil de partes fetales, muerte fetal, hemorragia vaginal, colapso circulatorio materno; taquicardia, hipotensión.

Rotura de vasa previa:

cuando existe una inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal.

Se evidencia sangrado genital que ocurre después de la ruptura de membranas, con un útero relajado, en presencia de riesgo de pérdida del bienestar fetal que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia.

Manifestaciones Clínicas

DHPP

Todo sangrado que se presenta después de haber ocurrido el parto, y donde la pérdida es mayor a lo esperado, qué ocurre en el periodo que va desde el nacimiento del niño hasta la 6a semana.

Hemorragias primarias: Es aquella hemorragia del posparto, que tiene lugar en las primeras 24 h, a partir del momento de la salida del neonato.

Hemorragia Secundaria: hemorragia del posparto que ocurre después de las 24 h, y hasta las 6 semanas post

60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas.

Las tres causas más frecuentes de HPP son:

• Atonía uterina (50-60%)

• Placenta retenida, restos placentarios (20-30%)

• Laceraciones cervicales y/o vaginales (10%), todo ello representa aproximadamente el 95% de todas las causas de HPP.

TRATAMIENTO

Se basa en la identificación y la corrección de causa que lo origina.

El tratamiento debe estar basado en tres pilares fundamentales:

I. Medidas generales

II. Resucitación

III. Control del sangrado

A) Tratamiento no quirúrgico

• Medicamentoso (de primera línea)

• Intervensionista (de segunda línea)

• Radiológico

B) Tratamiento quirúrgico

• Cirugía conservadora

• Cirugía radical

Medidas generales

Historia clínica detallada, para identificar la causa del sangrado genital.

• Sonda Vesical para vaciar vejiga y cuantificar diuresis horaria.

• Identificar posibles restos ovulares o laceración del tracto genital.

• Cuantificar la perdida sanguínea.

Monitoreo del estado hemodinámico y la resucitación adecuada • Electrocardiograma, presión arterial y saturación de oxígeno.

• Monitoreo invasivo en paciente hemodinámicamente inestable

Resucitación

• Volumen alto de oxígeno 8L/minuto.

• Cabeza baja, recostada de lado izquierdo si aún no hubo parto, para evitar compresión aortocava.

• Acceso venoso Branula 14 o 16, se requiere dos vías, previa toma de hemograma, coagulograma y pruebas cruzadas, fibrinógeno.

• Líquidos: cristaloides, coloides evitando dextranos para no alterar la agregación plaquetario. Para iniciar la reposición y expansión del volumen circulante se puede usar 1000-2000 ml de soluciones cristaloides.

• Corregir la acidosis y la hipocalcemia.

• Transfusiones de paquete globular cuando se ha perdido 30 a 40% de la volemia, Hb 6, o Hb 10 con sangrado activo

• Se recomienda transfusión de plaquetas, cuando < 75 x103. La Dosis recomendada es una unidad de plaquetas por 10 kg. de peso.

• Evitar coagulopatía dilucional, con productos de coagulación, se acepta hemoglobina de 8 mg/dl.

Control del Sangrado

• Masaje uterino bimanual, una mano a través de la vagina en puño presionando la pared anterior del útero y la otra supraumbilical sobre cara posterior del cuerpo uterino.

• Taponamiento uterino (efectivo en el 84 %), el dispositivo más utilizado fue el catéter Sengstaken Blakemore, Barki.

• La colocación de un balóna la arteria iliaca interna a través de la femoral común, siguiendo la técnica de Seldinger. Es importante contar con el apoyo de un radiólogo experimentado.

• Indumentaria antichoque.

• Tratamiento radiológico: En paciente estable, la embolización de la arteria uterina alcanza una efectividad del 90%, preservando la fertilidad y recuperando las menstruaciones en un 100% después de un parto.

Tratamiento

quirúrgico

Cirugía conservadora.

Se recurre a ella si las otras medidas son insuficientes.

• Ligadura de Arteria Uterina inmediatamente después del alumbramiento.

• Ligadura de la arteria iliaca interna efectiva en un 84%.

• Balón del Catéter Fogarty, colocado en arteria iliaca interna durante el preoperatorio sin complicaciones en la cesárea histerectomía.

• Las suturas de compresión uterina (B-Lynch), son efectivas en el 91% de los casos. Riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterinas

• Múltiples suturas cuadradas; procedimiento seguro para hemorragia masiva post parto

Cirugía radical

• La histerectomía continúa siendo la opción de control de sangrado para salvar la vida de la paciente. Se realiza para salvar la vida y antes de desencadenar una coagulopatía.

• 8x10000 nacimientos en 1998 al 2006

Universidad de Quintana Roo

EMANUEL GUTIÉRREZ VALLES

8vo Semestre