capitulo 4 atls

Trauma torácico

Revisión primaria: lesiones que ponen en peligro la vida

Revisión secundaria: lesiones torácicas que ponen en peligro la vida

La hipoxia es la característica más grave de las lesiones torácicas

Tamponade cardiaco

Hemotórax masivo

Circulación

Tórax inestable

Neumotórax abierto

Neumotórax a tensión

Respiración

Vía aérea

Toracotomía para reanimación

Neumotórax simple

Hemotórax

Lesiones del árbol traqueobronquial

Pcte se presenta con

 Hemoptisis

 Enfisema subcutáneo

 Neumotórax a tensión con desviación del mediastino

Ruptura traumática de la aorta

Lesiones del diafragma

Lesiones cardiacas cerradas

Revisión secundaria requiere

 Examen físico completo

 Placa de tórax de pie si condición del pcte lo permite

 Gasometría

 Monitorización con oxímetro de pulso

 EKG

Contusión pulmonar

Reconocimiento de lesiones se hace por los datos de obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio evidente en la calidad de voz, trauma esternoclavicular o trauma obvio en la base del cuello.

 Cuello y tórax completamente expuestos para evaluar venas del cuello y movimientos respiratorios.

 Signos tempranos de hipoxia, aumento de la FR y cambio de ritmo respiratorio, que se hace superficial.

 Cianosis es un signo tardío de hipoxia en pcte. Con trauma

 Cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola dirección. Ya sea en el pulmón o a través de la pared torácica.

 Aire entra en tórax, pero no sale.

 La causa más frecuente es una ventilación mecánica con presión positiva.

Su Dg es clínico y su Tto no debe esperar hasta una RX.

 Dolor torácico

 Falta de aire

 Disnea

 Taquicardia

 Hipotensión

 Desviación de la tráquea

 Ausencia unilateral de murmullo respiratorio

 Distensión de las venas del cuello

 Cianosis como signo tardío

Debe ser tratado de inmediato

Insertar aguja gruesa en 2 espacio intercostal, línea media clavicular, del hemitórax afectado

tratamiento definitivo

Insertar tubo torácico en 5 espacio intercostal (nivel del pezón), delante de la línea medio axilar.

 Ocluir el defecto con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión y asegurar solo 3 lados con tela adhesiva.

 Tan rápido como se pueda poner un tubo torácico en un sitio lejano a la lesión.

 Cuando un segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.

 La fractura de 2 o más costillas en 2 o más lugares.

 El tórax no se mueve simétricamente.

Tratamiento inicial

Tratamiento definitivo

 Ventilación adecuada

 Administrar O2 húmedo

 Reanimación con líquidos endovenosos

 Re expandir el pulmón

 Asegurar la oxigenación

 Administrar con cuidado de sobre hidratación líquidos endovenosos

 Analgesia

 Evaluar pulso: calidad, frecuencia y regularidad.

 En hipovolemia los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por pérdida de volumen.

 Medir TA, presión de pulso, color de la piel periférica, temperatura de la piel.

 Si se produce arritmia tratar con lidocaína 1mg/kg al inicio. 2 a 4 mg/min en goteo para seguimiento.

 Acumulación rápida de 1500ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torácica

 Causa más común son heridas penetrantes, y también puede ser por trauma cerrado.

Diagnóstico

 Estado de choque

 Ausencia de murmullo respiratorio

 Percusión sorda en uno de los lados del tórax

Tratamiento inicial

 Restituir el volumen sanguíneo

 Descompresión de la cavidad del tórax

 En cuanto sea posible sangre del mismo tipo

 Se puede usar la sangre que sale del tubo torácico para autotransfusión

 Si se pierde 1500 de sangre en forma inmediata, es indicación para toracotomía temprana

 Color de la sangre (arterial o venosa) no es indicador sobre el que se basa para toracotomía.

 Lesiones penetrantes en pared anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior, mediales al omóplato, necesidad de toracotomía.

 Causa más frecuente son las heridas penetrantes, pero también puede ser por trauma cerrado

 Es el llenado de sangre en el pericardio, proveniente del corazón, de grandes vasos o vasos pericárdicos.

Diagnóstico

 Triada de BECK

o Elevación de la presión venosa

o Disminución de la presión arterial

o Ruidos cardiacos apagados

o Para Dg también se usa FAST (sensibilidad 90%) y/o pericardiocentesis

Tratamiento inicial

Mediante pericardiocentesis, evacuar cantidades de 15 a 20 ml de sangre. Mejora mucho al paciente

 Pcte con lesión penetrante, sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica, SI son candidatos para toracotomía de reanimación inmediata.

 Pcte con trauma cerrado, sin pulso, con actividad eléctrica cardiaca, NO son candidatos para una toracotomía para reanimación.

Aire en espacio virtual entre pleuras visceral y parietal

En hemitórax afectado

 No hay murmullo

 Timpanismo a la percusión

 Colocar de una un tubo torácico

 Exploración QX si se pierden más de 1500 ml a la colocación del tubo, o se drenan más de 200 ml por hora por 2 a 4 horas.

Causas frecuentes

 Laceración pulmonar como más frecuente

 Ruptura de vaso intercostal

 Arteria mamaria interna

 Fracturas o luxaciones de columna torácica

Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente

 Lesiones de traque o bronquio mayor, son raras y potencialmente fatales porque no son diagnosticadas en la revisión primaria.

 Mayoría de pctes mueren en el sitio del accidente

 Se presenta con los síntomas de un Tamponade cardiaco y deben ser detectados en la revisión primaria.

 En casos de ruptura de aurícula los signos se demoran en aparecer.

 Si hay contusión del miocardio, la única forma de Dx es por inspección directa del músculo

 Monitorear a pcte con una contusión del miocardio por 24h porque puede presentar arritmias súbitas.

Causa común de muerte súbita en accidente de carro o caída.

Dg por RX

 Ensanchamiento del mediastino

 Obliteración del botón aórtico

 Desviación de la tráquea a la derecha

 Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)

 Depresión del bronquio principal izquierdo

 Desviación del esófago a la derecha

 Ensanchamiento de la franja paratraqueal

 Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales

 Presencia de una sombra apical pleural

 Hemotórax izquierdo

 Fracturas de la 1ra o 2da costilla o del omóplato.

 Se dan más en el lado izquierdo

 Hernias diafragmáticas pueden demorar incluso años en formarse tras una herida penetrante.

Lesiones que atraviesan el mediastino

 Mortalidad del 20%

 50% presentan anormalidad hemodinámica

 30% tienen evaluación diagnóstica positiva que apoya una intervención quirúrgica de urgencia