tuberculosis

TUBERCULOSIS

ORIGEN: bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis

ETIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae y al orden Actinomycetales. Especies patógenas --> complejo de M. tuberculosis (ocho distintos grupos)

- M. tuberculosis. (Frecuente en seres humanos) /M. bovis (bovino, resistente a pirazinamida, transmitida por leche no pasteurizada, origina pequeño% casos del mundo), /M. caprae (relacionado con M. bovis), /M. africanum (aislado en casos en África oriental, central y occidental), /M. microti (el bacilo del “campañol”, un microorganismo poco virulento y rara vez encontrado),/ M. pinnipedii (un bacilo que afecta focas y leones marinos en el hemisferio sur y que en fecha reciente se ha aislado en seres humanos),/ M. mungi (aislada de mangostas en el sur de África), /M. orygis (descrita recientemente en órixes y otros bóvidos en África y Asia, y una causa potencial de infección en humanos)/ M. canetti (rara vez aislado en el este africano, productor de colonias lisas en medios sólidos; tiene una relación estrecha con su supuesto progenitor)

M. tuberculosis es una bacteria aerobia fina, no esporógena, bacilar, que mide 0.5 por 3 μm. Las micobacterias, incluida la cepa mencionada, suelen no captar la tinción de Gram (son neutras). bacilos acidorresistentes (debido a la pared celular con gran cantidad de ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados, y otros lípidos. En la pared celular de las micobacterias: lípidos (ej., ácidos micólicos) están unidos a los arabinogalactanos y a los peptidoglucanos subyacentes.--> escasa permeabilidad de la pared celular --> ineficacia de antibióticos contra este microorganismo.

El lipoarabinomanano (patogenia de la interacción agente patógeno-hospedador y favorece la supervivencia de M. tuberculosis al interior de los macrófagos. La secuencia genómica completa de M. tuberculosis comprende 4043 genes que codifican 3993 proteínas y 50 genes que codifican RNA; tiene un alto contenido en guanina más citosina (65.6%) que indica un comportamiento aerobio.

2013 se informaron a la OMS más de 5.7 millones de nuevos casos de TB (todas las formas, pulmonar y extrapulmonar); 95% de los casos se registraron en los países en vías de desarrollo. (insuficiente detección detección incompleta--> constituyen sólo 2/3). La OMS calcula que en 2013 ocurrieron alrededor de 9 millones (8.6-9.4 millones) de nuevos casos de TB en todo el mundo.

Tasas estimadas de incidencia de tuberculosis (por 100 000 personas) en 2013. Las designaciones utilizadas y la presentación del material del mapa no denotan opinión alguna de parte de la OMS en lo que se refiere al estado legal de ningún país, territorio, ciudad o sector, ni sobre sus autoridades ni en cuanto a la delimitación por fronteras o límites. Las líneas punteadas y blancas en los mapas representan la posición aproximada de las fronteras, si bien no hay aceptación unánime al respecto.

Número estimado de fallecimientos por tuberculosis en 2013

ETAPAS

DE LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN

DE LA INFECCIÓN A LA ENFERMEDAD

M. tuberculosis: transmicion de paciente con TB pulmonar contagiosa a otras personas por medio de las gotitas respiratorias que la tos, estornudo o fonación convierten en un aerosol. (<5 a 10 μm de diámetro) pueden permanecer suspendidas en el aire durante horas y alcanzar las vías respiratorias terminales al ser inhaladas. Pacientes tuberculosos con esputos AFB visibles con el microscopio ( frotis +) padecin una TB pulmonar cavitaria, o una TB laríngea (con menor frecuencia) y eliminan esputos que contienen 105 a 107 AFB/mL. Hacinamiento > contacto con el enfermo.

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD

TB no tratada suele ser letal. 33% fallecía 1°año tras el diagnóstico y la 1/2 en los 5 años posteriores al mismo. Pacientes frotis del esputo +: mortalidad a 5 años de 65%; 60% de quienes sobrevivían a los 5 años remisión espontánea, pero los demás seguían expulsando bacilos tuberculosos. Pacientes con quimioterapia eficaz, oportuna y adecuada > posibilidad de curar. Uso inapropiado de antituberculosos origino bacilos farmacorresistentes.

Depende de factores endógenos (defensas innatas inmunológicas y no inmunológicas y función de inmunidad celular). La enf. clínica desarrollada después de infección clasificada: tuberculosis primaria: bebes e individuos inmunodeprimidos. no alta contagiosidad. Infección adquiere en etapas avanzadas de la vida > probabilidad de que sistema inmunitario maduro contenga la infección, el bacilo inactivo persistir por años antes de reactivarse y producir tuberculosis secundaria (o posprimaria: forma cavitación). 10% de las personas infectadas terminará por mostrar TB activa, y la mitad de ese grupo lo hará en los primeros 18 meses después de la infección. Edad: > incidencia de la TB : final adolescencia y inicio edad adulta. Mujeres > incidencia 25-34 años Hombres >iincidencia edades avanzadas, Infección simultánea por VIH, que suprime la CMI.

PATOGENIA E INMUNIDAD

INFECCIÓN E INVASIÓN DE MACRÓFAGOS

VIRULENCIA DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS

RESISTENCIA INNATA A LA INFECCIÓN

RESPUESTA DEL HOSPEDADOR, FORMACIÓN DE GRANULOMAS Y “LATENCIA

RESPUESTA DE ACTIVACIÓN DE LOS MACRÓFAGOS

HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA

PARTICIPACIÓN DE LOS MACRÓFAGOS Y MONOCITOS

PARTICIPACIÓN DE LOS LINFOCITOS T

LÍPIDOS Y PROTEÍNAS MICOBACTERIANOS

PRUEBA DE REACTIVIDAD CUTÁNEA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TUBERCULOSIS PULMONAR

Enfermedad primaria

Presenta después de la infección inicial por bacilos de TB. Asintomática o fiebre/dolor pleurítico. En niños (areas de trasmicion ). Aire inspirado se distribuye en las zonas media e inferior de los pulmones, estas áreas pulmonares a menudo se afectan con TB primaria. Después de la infección inicial (foco de Ghon) suele presentarse una lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales transitorias que pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax , eritema nudoso en las piernas o conjuntivitis flictenular. Lesión cura de manera espontánea y se manifiesta sólo en la forma de un pequeño nódulo calcificado. Niños de corta edad (inmadurez de respuesta inmunitaria celular) adultos (< inmunidad (desnutridas o VIH), la TB pulmonar primaria puede evolucionar a muy corto plazo y transformarse en enfermedad clínica.

Derrame pleural presenta necrosis en su parte central y forma cavitación (tuberculosis primaria progresiva). Niños pequeños: adenopatías hiliares o paratraqueales. Adenomegalias pueden comprimir bronquios, y causar su obstrucción total/ parical. ganglios linfáticos romperse y vaciar su contenido en la vía respiratoria, incluir áreas de necrosis y cavitación en sentido distal a la obstrucción. En cualquier segmento/lóbulo dañado por neumonía caseosa progresiva puede surgir bronquiectasia . La diseminación hematógena oculta suele desarrollarse después de la infección primaria. Enfermedad diseminada o miliar por no inmunitaria adquirida suficiente que contenga la infección. Lesiones granulomatosas (múltiples órganos) que puedan ocasionar enfermedad localmente progresiva/meningitis tuberculosa.

Enfermedad posprimaria o del adulto

consecuencia de reactivación endógena de una infección latente distal o de otra reciente (infección primaria, o reinfección). Localizada en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores, en donde la presión media de oxígeno que es sustancialmente mayor , facilita la proliferación de micobacterias. Muy a menudo hay afectación de los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavitaciones, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a las vías respiratorias, y se disemina por vía broncógena dando lugar a lesiones parenquimatosas satélite que también pueden acabar cavitándose, afectacion masivamente un segmento/lóbulo resultado es una neumonía caseosa. 33% TB pulmonar grave fallece pocos meses otros experimentan un proceso de remisión espontánea o evolución crónica (lesiones pulmonares fibrosas, calcificarse, pero las cavitaciones persisten Los individuos con formas crónicas siguen expulsando bacilos tuberculosos al exterior. Primeras fases evolutivas de la enfermedad: inespecíficas e insidiosas (fiebre y sudores nocturnos, < peso, anorexia, malestar general y debilidad), Final surge tos no productiva mañana evoluciona a esputo purulento estrías sanguinolentas, hemoptisis (masiva por erosión de un vaso sanguíneo en la pared de una cavitación), hemoptisis. Enfermedad pleural (dolor torácico pleurítico). formas extensa disnea y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. Signos físicos son poco útiles en la TB pulmonar (no cambios tórax, estertores inspiratorios en las zonas afectadas, roncus y soplo anfórico en las zonas con cavidades grandes. Síntomas: fiebre, palidez e hipocratismo digital, hematológicas (anemia poco intensa, leucocitosis y trombocitosis, con incremento de la velocidad de eritrosedimentación, del valor de proteína C reactiva o de ambos elementos). Hiponatremia.

o tuberculosis secundaria o por reactivación

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Tuberculosis de ganglios linfáticos (linfadenitis tuberculosa)

Frecuente en sujetos infectados por VIH y en niños, La linfadenitis tuberculosa, que en la actualidad se produce con mayor frecuencia por M. tuberculosis, alguna vez se originó esencialmente por M. bovis. Manifestación inicial la adenomegalia indolora, 1° ganglios linfáticos definidos 2° formar una masa confluyente no dolorosa 3° trayecto fistuloso. 50% neumopatía. Diagnóstico: confirma biopsia de aspiración con aguja fina o biopsia por escisión quirúrgica, confirmación bacteriológica se logra en la mayor parte de los casos, y se identifi can de manera típica lesiones granulomatosas con bacilos acidorresistentes visibles o sin ellos . Diagnóstico diferencial: trastornos infecciosos, enfermedades neoplásicas (linfomas o carcinomas metastásicos) y enfermedades de Kikuchi (linfadenitis histiocítica necrosante), de Kimura y de Castleman.

Tuberculosis pleural 20%

El derrame pleural aislado suele reflejar infección primaria reciente, consecuencia de propagación en el parénquima contiguo, como ocurre en muchos casos de pleuritis que acompaña a la enfermedad posprimaria. tamaño pequeño (inadvertido y resolución espontánea) o grande (fiebre, dolor pleurítico y disnea). Toracocentesis (naturaleza del derrame. Biopsia pleural puede tener resultado positivo en cerca de 75% de los casos cuando se usa la amplificación de ácido nucleico automática en tiempo real (la prueba MTB/RIF; Tratamiento: quimioterapia y resolverse de forma espontánea + glucocorticoides=< fiebre y dolor torácico. Empiema tuberculoso es una complicación menos común de la TB pulmonar. RX torácica (hidroneumotórax con un nivel hidroaéreo). Líquido pleural (purulento y viscoso, y contiene grandes cantidades de linfocitos).Drenaje quirúrgico + quimioterapia antibiótica. Complicaciones : fibrosis pleural grave y neumopatía restrictiva.

Tuberculosis de las vías respiratorias altas

Complicación de la TB pulmonar cavitada avanzada y pueden afectar a la laringe, la faringe y la epiglotis. Síntomas: ronquera, disfonía y disfagia, tos y expectoración crónicas. Signos: localización, úlceras en la laringoscopia. El esputo con AFB, biopsia para confirmar el diagnóstico.

Tuberculosis genitourinario 10-15%

Afecta cualquier parte del aparato genitourinario. 75% anormalidades en RX de tórax que sugieren alguna neumopatía previa o concomitante. Manifestaciones urinarias: polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria y dolor abdominal o del flanco o asintomáticos, enfermedad descubierta después de que se han desarrollado lesiones destructoras de los riñones. Análisis de orina anormales en 90%, piuria y hematuria. , pielografía IV, la CT o la MRI del abdomen deformidades y obstrucciones; las calcificaciones y estenosis ureterales. Diagnóstico seguro 90%al cultivar 3 muestras de la primera orina

Tuberculosis osteoarticular 10%

La patogenia de la TB osteoarticular guarda relación con la reactivación de focos hematógenos o con una diseminación procedente de los ganglios linfáticos paravertebrales próximos. Las articulaciones que soportan peso son las afectadas con mayor frecuencia (columna vertebral 40%, cadera 13%, rodillas 10%). La TB vertebral 1° superior de la columna vertebral torácica niños, ; adultos porción inferior de la columna torácica y la porción superior de la lumbar.2° ángulo inferior del cuerpo vertebral, 3° discos intervertebrales. 4° cifosis (giba), absceso paravertebral “frío”.5° ligamento inguinal o manifestarse como absceso del psoas. Esclerosis rápida. Diagnostico: aspiración del absceso o la biopsia ósea TB de cadera( destrucción articular), diagnóstico: análisis de líquido sinovial.

Meningitis tuberculosa y tuberculoma 5%

Frecuente en los niños pequeños, / adultos,+VIH. La meningitis tuberculosa se debe a una diseminación hematógena .manifectaciones icefalea leve y cambios ligeros en el estado mental + semanas con febrícula, malestar general, anorexia e irritabilidad. Evoluciona: cefalea intensa, confusión, letargo, alteración del sensorio y rigidez de cuello. Evolución final es coma, con hidrocefalia e hipertensión intracraneal.

Tuberculosis gastrointestinal 3.5%

Participan varios mecanismos fisiopatológicos: deglución del esputo con diseminación directa, diseminación hematógena (sobre todo en regiones subdesarrolladas) por consumo de leche de vacas enfermas de TB bovina. Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son >afectados . Manifestaciones: dolor abdominal, distensión, obstrucción intestinal, hematoquecia y tumoración abdominal palpable, fístulas anales obliga a descartar inmediatamente una TB rectal. tratamiento: cirugía, diagnóstico: estudio histológico y cultivar las muestras.

Tuberculosis pericárdica

Causada por extensión directa desde ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares o por propagación hematógena, es una enfermedad de ancianos en países con una prevalencia baja de TB. Mortalidad llegan hasta 40%. manifestaciones : 1°aguda con fiebre. Ecocardiografía, CT o MRI muestran derrame y engrosamiento del espacio pericárdico. Puede obtenerse el diagnóstico definitivo mediante pericardiocentesis bajo guía ecocardiográfi ca. El líquido pericárdico se envía para estudio bioquímico, citológico y microbiológico.

Tuberculosis miliar o diseminada

Diseminación hematógena de bacilos tuberculosos. En los niños suele deberse a una infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos. Las lesiones: granulomas amarillentos de 1 o 2 mm de Manifestaciones: inespecíficas y variadas: fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y > peso, tos, molestias abdominales.Exploración: hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías. En 30% de los casos el examen ocular puede descubrir tubérculos en las coroides que son patognomónicos de la TB miliar.

TUBERCULOSIS PULMONAR

Enfermedad primaria

Presenta después de la infección inicial por bacilos de TB. Asintomática o fiebre/dolor pleurítico. En niños (areas de trasmicion ). Aire inspirado se distribuye en las zonas media e inferior de los pulmones, estas áreas pulmonares a menudo se afectan con TB primaria. Después de la infección inicial (foco de Ghon) suele presentarse una lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales transitorias que pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax , eritema nudoso en las piernas o conjuntivitis flictenular. Lesión cura de manera espontánea y se manifiesta sólo en la forma de un pequeño nódulo calcificado. Niños de corta edad (inmadurez de respuesta inmunitaria celular) adultos (< inmunidad (desnutridas o VIH), la TB pulmonar primaria puede evolucionar a muy corto plazo y transformarse en enfermedad clínica.

Derrame pleural presenta necrosis en su parte central y forma cavitación (tuberculosis primaria progresiva). Niños pequeños: adenopatías hiliares o paratraqueales. Adenomegalias pueden comprimir bronquios, y causar su obstrucción total/ parical. ganglios linfáticos romperse y vaciar su contenido en la vía respiratoria, incluir áreas de necrosis y cavitación en sentido distal a la obstrucción. En cualquier segmento/lóbulo dañado por neumonía caseosa progresiva puede surgir bronquiectasia . La diseminación hematógena oculta suele desarrollarse después de la infección primaria. Enfermedad diseminada o miliar por no inmunitaria adquirida suficiente que contenga la infección. Lesiones granulomatosas (múltiples órganos) que puedan ocasionar enfermedad localmente progresiva/meningitis tuberculosa.

Enfermedad posprimaria o del adulto

consecuencia de reactivación endógena de una infección latente distal o de otra reciente (infección primaria, o reinfección). Localizada en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores, en donde la presión media de oxígeno que es sustancialmente mayor , facilita la proliferación de micobacterias. Muy a menudo hay afectación de los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavitaciones, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a las vías respiratorias, y se disemina por vía broncógena dando lugar a lesiones parenquimatosas satélite que también pueden acabar cavitándose, afectacion masivamente un segmento/lóbulo resultado es una neumonía caseosa. 33% TB pulmonar grave fallece pocos meses otros experimentan un proceso de remisión espontánea o evolución crónica (lesiones pulmonares fibrosas, calcificarse, pero las cavitaciones persisten Los individuos con formas crónicas siguen expulsando bacilos tuberculosos al exterior. Primeras fases evolutivas de la enfermedad: inespecíficas e insidiosas (fiebre y sudores nocturnos, < peso, anorexia, malestar general y debilidad), Final surge tos no productiva mañana evoluciona a esputo purulento estrías sanguinolentas, hemoptisis (masiva por erosión de un vaso sanguíneo en la pared de una cavitación), hemoptisis. Enfermedad pleural (dolor torácico pleurítico). formas extensa disnea y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. Signos físicos son poco útiles en la TB pulmonar (no cambios tórax, estertores inspiratorios en las zonas afectadas, roncus y soplo anfórico en las zonas con cavidades grandes. Síntomas: fiebre, palidez e hipocratismo digital, hematológicas (anemia poco intensa, leucocitosis y trombocitosis, con incremento de la velocidad de eritrosedimentación, del valor de proteína C reactiva o de ambos elementos). Hiponatremia.

o tuberculosis secundaria o por reactivación