TCE

Traumatismo craneoencefálico

Primer causa de pérdida de conocimiento y etiologia más común de epilepsia entre los 18 y 35 años

Escala de Glasgow

El nivel de consciencia, es el principal factor pronóstico en el TCE

Realizar exploración completa en busca de signos de focalidad. Evaluar tamaño pupilar y reflejos troncoencefálicos

Máxima puntuación: 15

Leve: 14-15

Moderado: 13-9

Grave: ≤8; Descenso de 3 o más pts puede indicar lesión grave

4 - Espontánea; 3 - A la voz; 2 - Al dolor; 1 - No hay

5 - Orientado; 4 - Confuso; 3 - Inapropiado; 2 - Incompresibles; 1 - No hay

6 - Obedece; 5 - Localiza dolor; 4 - Retira dolor; 3 - Hiperflexión; 2 - Hiperextensión; 1 - No hay

Puntaje

Respuesta ocular

Respuesta verbal

Respuesta motora

Dx de lesiones intracraneales por TCE es con TC

Manejo del TCE en Urgencias

Catalogar a cada Px con TCE con bajo, moderado o alto riesgo de lesión intracraneal

Pacientes asintomáticos, con cefaleo, mareos o contusión/abrasión en cuero cabelludo

Observación domiciliaria, sin pruebas de imagen sólo si hay alguien que vigile. Advertir de signos de alarma de lesión intracraneal y que regresen si se presentan

Realizar TC sólo si Px presenta coagulopatías, enolismo, abuso de drogas, antecedentes neuroquirúrgicos, ancianos con incapacidad y epilepsia.

Pacientes con previa disminución transitoria de nivel de consciencia, amnesia postraumática, que tenga convulsiones, vomitando, pacientes con tumefacción significativa subgaleal, cefalea progresiva, menores de 2 años o historia de ingesta de drogas

Realizar TC y observación hospitalaria por varias horas

Pacientes con nivel de consciencia deprimido, puntaje Glasgow <8 o si hay disminución progresiva del nivel de consciencia, si hay focalidad neurológica, TCE penetrantes o Fx/hundimiento.

Realizar TC y valoración por el servicio de neurocirugía

Bajo riesgo

Moderado riesgo

Alto riesgo

Fracturas craneales

Según su patrón de fractura

Lineal

Se diferencian de las impresiones

vasculares porque son rectilíneas, no se ramifican, tienen un grosor delgado y uniforme en todo su trayecto y por su localización

Si hay Fx en Rx simple, es indicación hacer TC urgente para valorar las posibles lesiones intracraneales asociadas

No suelen requerir Tx, sólo observación al Px. Se define como abierta aquella fractura lineal que está en comunicación con una laceración de la duramadre

Fx-Hundimiento

es cuando la tabla externa se hunde por debajo del límite anatómico de la tabla interna. Si son Fx conminuta suelen lacerar el cuero cabelludo y de la duramadre

TC permite evaluar el grado de hundimiento y lesiones intracraneales.

Tx depende de gravedad pero suelen requerir cirugía, si hay lesión expuesta se extirpa esa parte y se hace craneoplastía. Hay riesgo de crisis postraumáticas, como crisis epilépticas

Compuesta

Fx craneal asociada a herida en cuero cabelludo, o en continuidad con una fractura en pared de senos paranasales, celdas mastoideas o cavidad del oído medio

Tx es debridar y administrar antibióticos para evitar osteomilitis e infecciones en cuero cabelludo

Diastásica

Es cuando el trazo de fractura coincide con una sutura craneana; más común en niños <3 años

Creciente

Común en niños, es cuando Fx desgarra a duramadre, lo que produce una herniación de la aracnoides, por lo que pulsos de LCR van agrandando la hernia. Requieren de cirugía

Fx en "ping pong"

Hundimientos cerrados suelen producir este tipo de fractura característica en tallo verde, generado por la plasticidad del cráneo. Si no hay daño del parénquima, Cx sólo es por estética

Fx de base de cráneo

Se sospecha cuando Px con TCE presenta: hemotímpano, signo de Battle, equímosis periorbitaria, lesión de pares craneales que discurren por la base o rinorrea/otorrea licuorales o hemática

Región frontoetmoidal

Peñasco

Ubicación frecuente

Longitudinales/timpánicas

Atraviesan oído medio

- trompa - caja timpánica - CAE

Transversales/neurosensoriales

Atraviesan oído interno - cápsula laberíntica - CAi y agujero rasgado posterior

Oblicuas/Timpanolaberínticas

Atraviesan CAE - caja timpánica - oído interno - CAI. Causan parálisis facial, sordera mixta y otorrea

Dx es con TC craneal con ventana ósea. Puede haber pneumoencéfalo

Proyecciones de Schüller y Stevens se usaban para Fx de peñasco

Tx suele ser conservador, pero sí se requiere Tx para complicaciones

Aneurisma carotídeo traumático, fístula carotidocavernosa postraumática, fístula de LCR, meningitis

Tx para fístula de LCR es reposo en cama y cabecero ligeramente elevado con restricción de líquidos y acetazolamida

Conmoción cerebral

Alteración del nivel de consciencia, transitoria y de duración variable, como consecuencia de un traumatismo no penetrante provocado en el cerebro.

Lesión traumática cerebral más frecuente y de menor trascendencia

Puede haber alterciones en el comportamiento del paciente, amnesia del episodio, incoordinación que se vuelve a la normalidad en tiempo variable. No hay alteración anatomopatológica ni radiológicas en encéfalo

Hematoma epidural

Clínica: pérdida de consciencia, seguida de un periodo de lucidez y después deterioro cognitivo de rápida evolución por herniación uncal (<30% presenta toda la secuencia)

Presente en 1-3% de TCE. Más común en hombres de 10-20 años. Accidentes en tráfico es la causa más común. Suelen ser de origen arterial (85%) por desgarro de la A. meníngea media

Dx es con TC en donde se ve que demuestra una imagen hiperdensa por debajo de la tabla interna del cráneo con morfología de "lente biconvexa". La mayor requiere descompresión precoz por creneotomía

Hematoma subdural

Morbimortalidad del 50-90%, impacto suele ser mayor que en hematoma epidural, suele haber daño al parénquima.

hemorragia venosa causada por la rotura de las venas puente corticales o una laceración del parénquima cerebral

Cursan con deterioro neurológico de rápida evolución. Se diagnostica en la TC por una imagen hiperdensa en forma de "semiluna".

Craneotomía para descomprimir es urgente. Dar antiepilépticos para evitar crisis

Agudo

Suelen ser isodensos con el parénquima cerebral, aunque rara vez es preciso recurrir a la RM para su diagnóstico.

Subagudo

Suele aparecer en pacientes de edad avanzada y alcohólicos crónicos (con cierto grado de atrofia cerebral) y en pacientes anticoagulados

Síntomas son inespecíficos: Alteración del estado mental, hemiparesia, caídas frecuentes y cefalea. TC tambin se ve imagen hipodensa en forma de semiluna

Tx en sintomáticos es evacuación quirúrgica. Si es asintomático, sólo se vigila, se puede dar antiepilépticos y esteroides

Crónico

Contusión cerebral hemorrágica

Lesiones necroticohemorrágicas intraparenquimatosas traumáticas (hiperdensas en TC)

Localización más frecuente es lóbulo frontal, porción anterobasal del lóbulo temporal y polo occipital

Indicación quirúrgica depende del localización, tamaño y estado neurológico del Px. Se puede dar fenitoína

Lesión axonal difusa

Se produce en pacientes

que sufren un TCE con mecanismo rotacional de aceleracióndeceleración.

Anatomopatológicamente, se detectan lesiones difusas

en los axones.

Hay deterioro precoz y mantenido del nivel de consciencia; en TC no aparece nada

Gravedad depende de donde haya hemorragias puntiformes en TC

Grado I: Si están en unión corticosubcortical; Grado II: En cuerpo calloso; Grado III: porción dorsolateral del tronco encefálico

Neumoencéfalo

Se define como aire intracraneal. Común en fx de senos paranasales, de la base del cráneo o de la convexidad con desgarro dural. Cefalea es el síntoma más común

Otras causas son cirugía, punción lumbar, barotrauma, algunos defectos congénitos del cráneo e infecciones de bacterias productoras de gas

Neumoencéfalo a tensión se caracteriza por clínica de hipertensión intracraneal

Se puede observar en Rx, sin embargo método de elección es TC. Si no ejerce efecto de masa, sólo se observa. Si es a tensión, se requiere evacuación inmediata

Complicaciones

Infecciones

En TCE abiertos: meningitis postraumática

recurrente, empiema, absceso, tromboflebitis, laberintitis purulenta

Fístula de LCR

Riesgo de infecciones neumocócicas

Crisis epilépticas postraumáticas

Fístula carotidocavernosa

Más común en traumatismos de la base o penetrantes. Cursa con cursa con exoftalmos unilateral o bilateral pulsátil, soplo audible por el propio paciente, dentro de la cabeza, quemosis conjuntiva! importante y a veces lesión de PC oculomotores

Dx es con angiografía y Tx es embolización

Sx postraumático

Días o meses después de TCE leve y cursa con cursa con cefaleas muy variadas, mareos, irritabilidad, ansiedad, déficit de concentración o síntomas pseudopsicóticos

Hidrocefalia postraumática

Triada de Hakim Adams (Deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y apraxia de la marcha)

Encefalopatía postraumática crónica

Combina trastornos de personalidad, cognitivos y motores

Demencia postraumática